PróteseNews 2017 | V4N1 | Páginas: 64-74

Reabilitação estético funcional – conjugação de restaurações em resina direta, laminados ultrafinos e onlays cerâmicas

Functional aesthetic rehabilitation – conjugation of restorations in direct resin, ultra-thin laminates and ceramic onlays

Autor(es):

Guilherme Cabral1
Jean Soares Miranda2
Tabata Prado Sato2
Marcela Moreira Penteado2
Lilian Costa Anami3
Renata Marques de Melo4
Marco Antônio Bottino4
José Roberto Moura Jr.5
Felipe Scucel Prats6

1Cirurgião-dentista – Instituto Artis – Educação em Odontologia.
2Doutorandos do Depto. de Materiais Dentários e Prótese – Universidade Estadual Paulista (Unesp).
3Docente – Universidade de Santo Amaro (Unisa).
4Docentes do Depto. de Materiais Dentários e Prótese, e do Instituto de Ciência e Tecnologia – Universidade Estadual Paulista (Unesp).
5Mestre em Prótese Dentária – Universidade de Taubaté (Unitau).
6Cirurgião-dentista – ICT Unesp São José dos Campos.

Resumo:

A dinâmica clínica em reabilitação oral requer um planejamento criterioso para conduzir o sucesso do tratamento, exemplificado pela atenção às características individuais de cada paciente, auxiliando na escolha de materiais restauradores que possibilitem a preservação da estrutura dental e que apresentem propriedades favoráveis para funções biomecânicas similares aos dentes naturais. Uma opção válida é propiciar o restabelecimento estético e funcional através de restaurações cerâmicas, primordialmente associadas ao correto diagnóstico e planejamento. O objetivo deste trabalho foi abordar os principais aspectos relacionados à reabilitação oral, utilizando cerâmicas odontológicas, por meio do relato de um caso. Para maior previsibilidade do mesmo e para otimização do tempo de trabalho, utilizou-se DSD, enceramento diagnóstico e matriz de silicone translúcida associada com resina composta flow. A harmonização e o equilíbrio do sistema pelo restabelecimento da oclusão através do trabalho baseado na DVO e nos desgastes oclusais também são de extrema importância para um resultado final efetivo. Assim, respaldando-se também pela literatura atual, nota-se que laminados oclusais ultrafinos, resinas compostas e cerâmicas são capazes de satisfazer os requisitos biomiméticos, salvando tecidos dentários e restaurando estética.

Unitermos:

Reabilitação oral; Laminados cerâmicos; Estética dental.

Abstract:

The clinical dynamics of oral rehabilitation requires careful planning to conduct the sucess of a clinical case, which is exemplified by the attention to the individual characteristics of each patient. Giving support for the choice of the restorative materials which enable dental structure preservation and show favorable properties for biomechanical functions similar to the natural tooth. A valid option is to provide the aesthetic and functional restoration through ceramic restorations, primarily associated to correct diagnosis and planning. The aim of this research is to approach the main aspects related to oral rehabilitation, using dental ceramics through this case report. For a greater predictability of the case and optimization of the working time, DSD, mock-up and translucent silicone matrix approached with flow composite resin were used. The standardization and balance of the system through the occlusal reestablishment according to the VOD and dental attrition are extremely important for an effective end result. Thus, based on the current literature, it is noticed that ultrathin occlusal laminate, composite resin and ceramics are able to meet the biomimetic requeriments, preserving dental tissues and restoring aesthetics.

Keywords:

Oral rehabilitation; Laminate veneers; Dental esthetics.

Introdução e proposição

Deparar-se com queixas estéticas na rotina clínica é algo comum para o cirurgião-dentista, porém, muitas vezes esse fato é apenas uma das questões desfavoráveis do sistema estomatognático.

Situações aparentemente simples, como o desgaste dentário acentuado, podem estar associadas com hábitos parafuncionais, desordens articulares, uso abusivo de alimentos ácidos ou problemas sistêmicos crônicos1-2. Nesse sentido, o processo clínico de reabilitação oral exige um planejamento criterioso que conduza o sucesso do caso clínico. Atualmente, a escolha de materiais biocompatíveis, que possibilitem máxima preservação de estrutura dental e que desempenhem funções biomecânicas similares aos dentes naturais, é uma realidade3-7.

Nos últimos anos, vários materiais cerâmicos têm sido desenvolvidos em uma tentativa de aumentar a resistência à fratura, à tenacidade, à resistência ao desgaste e, simultaneamente, manter a estética adequada para restaurações anteriores e posteriores8-11. Quando associados aos sistemas adesivos e cimentos adequados, eles demonstram resultados satisfatórios a longo prazo, podendo ser utilizados em situações de alteração acentuada de cor, diastemas, anormalidades de formas, além de reabilitações extensas11-14. Nesse contexto, laminados cerâmicos finos de 0,2 mm a 0,5 mm de espessura – denominadas “lentes de contato” – podem ser utilizados em casos de diastemas. Através de preparos minimamente invasivos, eles devolvem a harmonia para o sorriso com uma adequada absorção, reflexão e transmissão de luz, assim como um dente natural3,15-16.

No entanto, outro fator importante que deve ser motivo de preocupação é o restabelecimento de uma dimensão vertical de oclusão e a relação da dinâmica intermaxilar (envelope oclusal) adequada para a reabilitação, já que sua alteração pode comprometer a mastigação, a dinâmica fonética, a harmonia facial e, principalmente, a falta de guias de desoclusão corretos17. Dessa forma, o restabelecimento estético, funcional e a manutenção da integridade biológica do paciente através de restaurações cerâmicas podem ser alcançados por meio de um correto diagnóstico e planejamento.

Com o presente trabalho, objetivou-se abordar os principais aspectos relacionados à reabilitação oral utilizando cerâmicas odontológicas, por meio do relato de um caso.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo masculino, com 35 anos de idade, possuía a expectativa de melhorar seu sorriso que, segundo ele, apresentava deterioração dos dentes, principalmente dos anteriores, que se apresentavam encurtados (Figuras 1). Durante exame clínico, o paciente apresentou histórico de problemas gastrointestinais, sob adequado tratamento. Foram constatados sintomas de hábitos parafuncionais, ausência de guias anteriores, dores de cabeça e da articulação temporomandibular (ATM), porém, o mesmo não utilizava placa estabilizadora oclusal. Todos os dentes se apresentavam vitais, exceto 26 e 36, porém, alguns eram altamente sensíveis a alterações de temperatura.

O exame inicial também apontou um caso grave de erosão dentária envolvendo as superfícies vestibulares e palatinas da porção anterossuperior do arco dentário. No arco inferior, os dentes anteriores apresentavam o mesmo padrão de desgaste nas bordas incisais e dentes posteriores na face oclusal. O comprometimento estético se manifestava pela presença de alguns diastemas e algumas arestas incisais fraturadas (Figuras 2).

Em uma visão reabilitadora, entende-se que todo o tratamento cujo objetivo é a reanatomização do sorriso (Figuras 3) tem implicações funcionais importantes a serem consideradas, portanto, o conhecimento de oclusão para restabelecimento dos guias e proteção das restaurações é de fundamental importância para longevidade do caso. Visto isso, algumas opções de tratamento foram oferecidas ao paciente:

Opção 1:

  1. Contorno gengival (gengivoplastia) dos dentes anteriores superiores;
  2. Recuperação da DVO: reabilitação totalmente realizada com cerâmicas, em ambos os arcos;
  3. Facetas cerâmicas para os dentes anteriores superiores;
  4. Facetas ultrafinas para os dentes anteriores inferiores.

Opção 2:

  1. Clareamento do segmento anterior do arco;
  2. Gengivoplastia dos dentes anteriores superiores;
  3. Recuperação de uma DVO adequada: overlays em cerâmica para os dentes posteriores inferiores, mantendo as restaurações existentes no arco superior, pois apresentavam boa integridade de margem;
  4. Restaurações de resina composta direta das faces palatinas dos dentes anteriores superiores, na oclusal dos primeiros pré-molares superiores, e reconstrução dos ângulos e terços incisais dos dentes anteriores inferiores;
  5. Facetas conservadoras (tipo lentes de contato) dos elementos superiores anteriores.

O paciente, bastante preocupado com a preservação de estruturas dentais saudáveis, escolheu a segunda opção. As Figuras 3 apresentam o planejamento inicial executado através da técnica Digital Smile Design (DSD): linhas verticais e horizontais foram simetricamente distribuídas pela face para guiar o planejamento digital do caso. Ao mesmo tempo, este desenho foi utilizado para estabelecer o novo alinhamento vertical dos dentes e orientar a equipe em relação aos desafios biológicos e funcionais.

Para solucionar os desafios funcionais e criar uma oclusão balanceada, primeiramente, foi realizado o enceramento de um novo plano oclusal na região posterior superior, bem como nos primeiros pré-molares superiores, obtendo aumento de DVO de 1,5 mm, verificado no pino incisal do articulador. Pela técnica direta, foram então restauradas temporariamente as superfícies oclusais desses dentes com resina composta e acompanhada a adaptação da articulação temporomandibular (ATM) durante dois meses, antes de executar as restaurações finais (Figuras 4).

Para realizar as restaurações provisórias, a fim de estabelecer a nova DVO, uma matriz de silicone translúcido foi fabricada para cada lado, duplicando o enceramento dos quadrantes posteriores (Figuras 5). As restaurações existentes foram apenas asperizadas, condicionadas com ácido fosfórico 37%, seguido da aplicação do adesivo Tetric N-Bond (Ivoclair Vivadent – Schaan, Liechtenstein) e aplicação de uma resina flow Tetric (Ivoclair Vivadent – Schaan, Liechtenstein) posicionada na boca do paciente com as matrizes fabricadas. Excessos do compósito foram cuidadosamente removidos e as restaurações polidas. A oclusão foi devidamente verificada e ajustada. Observou-se, posteriormente a esta etapa clínica, o surgimento de mordida aberta anterior. Essa foi ajustada durante os procedimentos clínicos sucessores (Figuras 6).

Com o protocolo digital, foi possível mensurar a quantidade exata de gengiva a ser remodelada pela gengivoplastia, executada com laser de alta potência de diiodo (Denlase, China Daheng Group – Beijing, China), atingindo o máximo de simetria e estética (Figura 7). Em seguida, foi possível realizar as restaurações incisais dos dentes anteriores inferiores (33 ao 43) e palatinas dos anteriores superiores (13 a 23) com resinas compostas (Figuras 8). Sobre essas, foram estabelecidos dos contatos cêntricos e dos guias anteriores (Figuras 9), estabilizando a mordida do paciente, então foi possível realizar os preparos para confecção das restaurações cerâmicas finais. As overlays inferiores posteriores foram realizadas com dissilicato de lítio prensado (Ingot LT A1 e.max, Ivoclar Vivadent – Schaan, Liechtenstein) na espessura de 1 mm a 1,5 mm e posteriormente maquiadas (Figura 10). Já as facetas laminadas foram presadas com dissilicato de lítio (Ingot LT A1 e.max, Ivoclar Vivadent – Schaan, Liechtenstein) e estratificadas com e-max Ceram (Ivoclar Vivadent – Schaan, Liechtenstein), obtendo espessura final de 0,4 mm a 0,8 mm (Figuras 11).

Discussão

A reabilitação oral, sob os rígidos aspectos da expectativa do paciente, tange a busca por um sorriso harmônico e com função mastigatória efetiva. A popularidade das cerâmicas odontológicas desperta interesse para o tratamento estético funcional, por oferecer uma solução mais rápida em relação ao uso de aparelhos ortodônticos, em muitos casos com adequada indicação. Além dessa exigência estética, é perceptível a curiosidade do paciente em visualizar o resultado final antes mesmo de iniciar o tratamento, tanto para aumentar a confiabilidade no cirurgião-dentista como para determinar as chances de suprir suas próprias expectativas. O DSD é uma ferramenta extremamente útil para eliminar essas dúvidas, assessorar o tratamento e facilitar a comunicação entre dentista e paciente18-20. No caso clínico exposto, as fotografias e o planejamento digital seguramente assessoraram na efetiva comparação inicial e no potencial estético do caso, bem como para estabelecer diretrizes e prever potenciais desafios funcionais como averlap / overbit . Para esse tipo de reabilitação, as cerâmicas odontológicas com finalidades reabilitadoras estética e funcional são frequentemente defendidas5,8,21.

Nesse contexto, destacam-se restaurações parciais, como inlays, onlays, overlays e facetas laminadas, pela possibilidade de proporcionar menor desgaste de estruturas dentárias quando comparadas às coroas totais22-23. Durante o planejamento do caso, é fundamental conhecer os tipos de cerâmicas disponíveis atualmente no mercado, suas respectivas indicações e, conjuntamente, o cimento favorável para uso2. Atualmente, uma das vitrocerâmicas mais utilizadas e que possuem boas propriedades estéticas e mecânicas são as cerâmicas de dissilicato de lítio6. Na confecção de restaurações prensadas, o material é injetado em um molde de revestimento obtido pela técnica da cera perdida, sob alta temperatura e pressão. Este sistema permite reduzir o problema da contração durante a queima da cerâmica, pois a variação dimensional só ocorre durante o arrefecimento e pode ser controlada por expansão adequada do material de revestimento24.

Apesar do consolidado uso das cerâmicas odontológicas na reabilitação estética, a resina composta também é um artifício simples e rápido que deve ser usado em casos que necessitam de restabelecimento de DVO. As pesquisas em técnicas adesivas geram confiabilidade no seu uso em dentes posteriores, em fraturas incisais e pequenas imperfeições. É uma efetiva forma de checar os guias nos movimentos protrusivos e laterais, a fim de consolidar a DVO restabelecida2.

A principal vantagem da abordagem aqui apresentada foi a reabilitação dos desgastes acentuados e, consequente, a reanatomização do sorriso, utilizando uma técnica minimamente invasiva e predominantemente aditiva. O aumento da DVO foi inicialmente provisionalizado em resina composta e observarda a adaptação do paciente. A simplicidade do projeto (planejamento digital e mínimo preparo) acelerou o fluxo de trabalho, porém, a técnica requereu atenção e precisão, especialmente durante a preparação e cimentação, pois foram realizadas peças finas. Contudo, apoiado pela literatura, pôde-se notar que laminados oclusais ultrafinos, resinas compostas e cerâmicas são capazes de satisfazer os requisitos biomiméticos, salvando tecidos dentários e restaurando estética (Figuras 12, 13 e 14)2-3,5,8.

Conclusão

Com a execução do presente caso clínico, concluiu-se que a partir de um planejamento criterioso, com atenção específica às combinações únicas de características estomatognáticas de cada paciente, é possível um restabelecimento satisfatório das funções estética e mastigatória.

A harmonização e o equilíbrio do sistema pelo restabelecimento de oclusão, através do trabalho em cima de DVO e desgastes oclusais, são também de extrema importância para um resultado final efetivo. Além disso, muitas vezes, a efetividade do tratamento apresenta-se através da combinação de materiais restauradores, como os laminados oclusais ultrafinos, resinas compostas e cerâmicas, utilizados neste trabalho e que foram capazes de satisfazer os requisitos biomiméticos, salvando tecidos dentários e restaurando estética25-28.

 

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

 

Endereço para correspondência
Guilherme Cabral
Rua Visconde do Rio Branco, 649 – Centro
12020-040 – Taubaté – SP
Tel.: (12) 3621-1790
guicabral1234@hotmail.com

Galeria

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