PróteseNews 2017 | V4N3 | Páginas: 328-35

Utilização de novo sistema de reforço em nylon na reabilitação por prótese parcial removível de paciente oncológico

Use of a new nylon reinforcement system in RPDs to rehabilitate cancer patients – a case report

Autor(es):

Pedro Henrique Condé Oliveira Prado1
Helena Watanabe2
Tarcisio José de Arruda Paes Jr.3

1Mestrando, Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese – ICT/Unesp.
2Fonoaudióloga, Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese – ICT/Unesp.
3Professor adjunto, Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese – ICT/Unesp.

Resumo:

O uso da resina acrílica na confecção de próteses, tanto totais quanto parciais removíveis, tem sido estudado durante anos com o intuito de caracterizar as propriedades intrínsecas do material nas mais diversas condições, como sua resistência mecânica, módulo elástico, dureza e propriedades biológicas quando modificadas por sais metálicos. Com a ocorrência constante de pacientes com necessidades protéticas especiais nas clínicas odontológicas, tais como os submetidos a ressecções oncológicas ou com defeitos orais congênitos, a confecção de próteses com o intuito de harmonizar as funções básicas tornou-se uma etapa cada vez mais desafiadora, com a necessidade de por vezes individualizar as peças, com a finalidade de selar ou preencher esses defeitos anatômicos. A resina acrílica não oferece uma resistência tão grande quando utilizada para extensões ou obturações palatinas associadas a uma armação de prótese parcial removível. No presente relato de caso clínico, buscou-se contornar essa deficiência com a instalação de uma rede de nylon na matriz resinosa previamente à acrilização, a fim de oferecer suporte e fortalecer a estrutura da armação, garantindo uma maior longevidade do conjunto. Deve-se ressaltar que o sucesso restaurador protético objetivou a devolução de função para o paciente e sua satisfação no uso da peça finalizada, de modo previsível e fundamentado na literatura atual.

Unitermos:

Resina acrílica; Prótese parcial removível; Grades de nylon; Reabilitação.

Abstract:

The use of acrylic resin in the manufacture of both total and removable partial denture has been studied for years in order to characterize the intrinsic properties of the material under the most diverse conditions, such as mechanical strength, elastic modulus, hardness, as well as biological properties. With the constant occurrence of patients with special prosthetic needs in dental clinics, such as those submitted to oncologic resections or still patients with congenital oral defects, the preparation of prosthesis in order to harmonize the basic functions becomes an increasingly challenging stage, with the need to sometimes individualize the denture for the purpose of sealing or filling these anatomical defects. Acrylic resin alone does not offer such great resistance when used for extensions or palatine fillings associated with a removable partial denture frame. In the present case report, we overcame this defi ciency by installing a nylon net in the resin matrix prior to acrylization in order to support and strengthen the structure of the acrylic frame, guaranteeing its greater longevity. It should be emphasized that the restorative success of prosthetics aimed the return of function for the patient and their satisfaction in the use of the fi nished denture in a predictable way based on the current literature.

Keywords:

Acrylic resin; Partial removable denture; Nylon mesh; Oral rehabilitation.

Introdução

Dentre a grande gama de especialidades em Odontologia, a prótese apresenta-se como uma das variedades mais complexas e com maior expectativa do paciente que busca, além do objetivo de devolução estética (causada pela perda de elementos dentários), o restabelecimento da função e da saúde do sistema estomatognático como um todo. Vários são os fatores de perdas de estruturas bucais, como cárie, acidentes (geralmente automotivos), reabsorções ósseas causadas por doenças periodontais ou devido a ressecções cirúrgicas de tumores, sendo o câncer bucal um dos principais fatores etiológicos1-2. O uso crônico do fumo, etilismo, exposições ambientais e ocupacionais, além de hábitos sedentários e desnutrição, também são fatores importantes para o desenvolvimento da doença3-4.

Para a reposição de elementos dentais perdidos, próteses fixas, totais ou parciais removíveis podem ser utilizadas. Constituídas por vezes de uma armação metálica e resina acrílica, elas conferem estabilidade, resistência e longevidade à peça. O emprego de um volume metálico maior à estrutura é necessário como forma de delinear acidentes anatômicos ou preencher defeitos intraorais, o que pode gerar desconforto ao paciente devido a um maior peso do conjunto. Como forma de contornar esse problema, sobretudo em casos específicos, como nos pacientes que necessitam de próteses orofaringeanas, existe a tendência de reduzir a quantidade de metal na infraestrutura da peça, aumentando o conteúdo polimérico.

A resina acrílica é um material polimérico com uma gama enorme de utilidades na Odontologia, caracterizando-a como um material extremamente versátil e com baixo custo, por vezes sendo predominante em peças protéticas, como na confecção de próteses totais5. No entanto, quando são descritas suas propriedades intrínsecas mecânicas, como a resistência à fadiga e ao impacto, nota-se algumas limitações clínicas do material, caracterizadas por fraturas parciais (trincas e lascamentos) ou totais do conjunto, que comprometem o sucesso restaurador, bem como a necessidade de repetição do trabalho6. Fraturas do material podem ocorrer por multifatores, como a deformação da base protética devido a diferenças de espessura no material de uma região à outra, concentração de tensões, áreas de fragilidade incorporadas durante a confecção da peça (defeitos na matriz, bolhas) e, inclusive, planejamentos errôneos, que submetem o conjunto a forças destrutivas. Para isso, modificações na matriz polimérica podem ser realizadas com o intuito de melhorar tanto as propriedades mecânicas como as biológicas do material7-9. Um dos aditivos disponíveis são as fibras de uso odontológico, cujo princípio busca reforçar grandes volumes/extensões de resina acrílica ou outros materiais poliméricos compatíveis e melhorar o desempenho mecânico das mesmas através de planejamento e posicionamento estratégico da rede previamente à acrilização final da prótese10.

Uma malha experimental desenvolvida no ICT Unesp (campus de São José dos Campos), tendo sua patente depositada no Inpi (BR 10 2012 028119 8), vem sendo estudada em trabalhos recentes11. Trata-se de uma grade de nylon injetada em corpo único (Natmar Moldes e Plásticos Ltda.), cortada de forma que possua dimensão compatível para a realização de trabalhos protéticos em associação a resinas acrílicas. Sua composição, dada basicamente por malha de nylon contendo sílica silanizada em sua estrutura, mostra em relatos de trabalhos o aumento da resistência do conjunto reforço/resina e de outros materiais poliméricos12, que proporcionam maior previsibilidade no estudo clínico apresentado a seguir. Enfatiza-se que o objetivo da incorporação da estrutura em nylon como reforço é o de conferir resistência ao produto final, sem a perda da leveza da peça protética original ao contornar os limites dos defeitos intraorais, dando maior conforto ao paciente quando em função13.

Neste artigo, foi relatado um caso clínico no qual foi aplicada uma técnica de associação entre o sistema de reforço e uma prótese parcial removível como obturador faringeano.

Terapia Aplicada

Paciente melanoderma do sexo masculino, com 67 anos de idade, procurou por atendimento odontológico na clínica do Instituto de Ciência e Tecnologia Unesp, campus de São José dos Campos, com o intuito de submeter-se a um planejamento integrado de reabilitação oral. Há cinco anos, ele foi paciente do Projeto Onco da mesma instituição, em uma clínica especializada em tratamento bucal de pacientes oncológicos que estão em acompanhamento ou foram submetidos a terapias com quimioterápicos, radioterapia ou ambos. Lá, foi realizado tratamento básico, como a remoção de cáries seguida de restauração dos elementos, tratamento periodontal básico e confecção de uma prótese removível provisória maxilar com obturador palatino, com o intuito de restabelecer a função mastigatória e selar a região de palato mole após a ressecção de um tumor de orofaringe prévio (Figura 1), o que melhorou consideravelmente a fonação e o conforto do paciente durante a alimentação.

Como início do novo planejamento, foram realizados os exames clínico e radiográfico, onde foram observadas manutenção de nível ósseo, condição periodontal e saúde bucal satisfatórias, tanto do arco superior quanto inferior, com ausência de sangramento gengival espontâneo ou após sondagem. Com o auxílio do explorador, foi possível identificar áreas de sobrecontorno de restaurações classe V na bateria anterior dos dentes maxilares previamente restaurados (elementos 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 24), fato que apontou para a necessidade de remoção e repetição das restaurações em resina composta, visto que a terapia periodontal para recobrimento gengival de lesões não cariosas estava fora de cogitação devido à condição de saúde geral do paciente, embora, em poucos números, cálculos salivares supragengivais estavam presentes, principalmente nas faces lingual e distal dos dentes posteriores.

O paciente foi atendido na clínica do Projeto de Extensão de Prótese Total para alunos da graduação e pós-graduação, onde foram obtidos modelos bimaxilares do paciente e registro de relações maxilomandibulares para montagem em articulador semiajustável, o que possibilitou um adequado planejamento e visão global das arcadas, para melhor previsibilidade do caso. Tomadas fotográficas foram realizadas com a finalidade de comparação e documentação. A montagem em articulador confirmou a relação oclusal topo a topo, com grande participação e contato da bateria anterior superior e inferior durante os movimentos funcionais e excursivos. Optou-se por realizar como planejamento uma prótese parcial removível que incluía na sua região posterior um obturado orofaríngeo.

Como padrão da instituição, o tratamento foi dividido em duas etapas diferentes: uma dedicada aos procedimentos pré-protéticos (preparo de boca I) e outra para procedimentos exclusivamente protéticos (preparo de boca II). Sem a presença de procedimentos de ordem emergencial ou a necessidade de intervenção cirúrgica para extrações dentárias, a ordem lógica da primeira fase nos guiou a restabelecer a saúde bucal através de procedimentos de raspagem periodontal, no caso, apenas a raspagem supragengival dos arcos superior e inferior. A segunda ordem nos remeteu à troca das restaurações cervicais com sobrecontorno ou subcontorno em resina composta nos dentes anteriores.

Na sequência, foi avaliada a presença de cárie infiltrada na face palatina do elemento 15. Devido ao tratamento endodôntico prévio, houve ausência de sintomatologia. A remoção da restauração antiga em resina composta e do tecido cariado foi imediata, sendo restaurado segundo o protocolo acima descrito, finalizando a primeira fase do planejamento. Uma nova moldagem com alginato do arco maxilar foi realizada, e a impressão foi vertida com gesso especial tipo IV para obtenção de um modelo que representasse a condição atual do paciente após os procedimentos restauradores. O modelo foi então recortado e posicionado em um delineador. Uma trajetória de inserção favorável foi encontrada e fixada. Nessa posição, os desgastes de planos-guia das faces livres foram ensaiados no modelo de gesso e posteriormente executados em boca, juntamente com os preparos para apoio nos dentes pilares.

Finalizada a etapa de preparo de boca II, uma nova moldagem foi realizada para a obtenção do modelo de trabalho, a fim de copiar perfeitamente o defeito presente na região posterior do palato mole. Foi utilizada uma moldeira de estoque plástica individualizada com cera utilidade, de forma que foi criada uma extensão cuja ponta de cera tocasse a parte posterior da orofaringe. A moldeira foi então carregada com alginato e levada em posição até o tempo final de geleificação do material. Obtido o molde e desinfetado com hipoclorito de sódio 0,5%, foi vertido gesso especial tipo IV e o modelo foi armazenado em lugar seco. Uma moldagem complementar foi realizada com moldeira de estoque tipo Vernes, com silicone de condensação pesado e leve em dois passos, cuja finalidade foi a de obter um modelo destinado exclusivamente para a fundição da armação metálica (Figura 2).

Realizados os ajustes em boca da armação metálica, de forma que não houvesse demasiada retenção ou interferências durante a inserção e remoção da peça, o próximo passo consistiu no enceramento teste, e dentes artificiais de resina foram reposicionados em uma base de cera sob a armação (Figuras 3), tornando possível avaliar os contatos presentes nos dentes artificiais com relação ao arco antagonista, simulando a prótese finalizada, inclusive sendo uma forma de obter um feedback do paciente sobre a aprovação da montagem dos dentes.

O conjunto armação e enceramento foi reposicionado no modelo armazenado com o prolongamento faringeano, e então encaminhado ao laboratório para a acrilização final e confecção da extensão em resina acrílica do obturador palatino. Como forma de reforço da estrutura e do prolongamento, foi implementada uma grade de nylon (Figura 4), conforme descrita anteriormente, projetada para reforço do material acrílico. Após a desinclusão da mufla, a peça foi então limpa e finalizada com o auxílio de pedras e lixa, e polida com rodas de feltro e pastas, tornando-a apta para a instalação em boca (Figuras 5). Com a instalação da prótese, foi verificado um correto assentamento final da peça em boca, garantindo uma boa adaptação aos tecidos bucais. Ainda, foi possível analisar que o prolongamento preencheu o defeito de tecidos moles da região de orofaringe, o que melhorou consideravelmente a fonação do paciente e a deglutição dos alimentos.

O caso foi concluído após duas sessões de controle, já que não houve mais queixas de desconfortos no uso da peça (Figuras 6 e 7).

Discussão

Para o tratamento do câncer, é necessário um grande envolvimento de diversos profissionais das áreas médicas, como responsáveis médicos, cirurgiões, oncologistas e psicólogos, dentre muitas outras especialidades que intervêm diretamente no tratamento com o paciente, requerendo o mais alto nível técnico dos profissionais envolvidos14. Pacientes como o do caso relatado, embora em fase pós-operatória do tratamento oncológico, necessitam de cuidados protéticos especiais devido à ressecção de tumor orofaringeano, o que comprometeu diretamente as funções básicas (como alimentação e fonação) e apresentou impactos na autoestima e psicológicos do paciente.

Foi de suma importância a equipe, constituída de cirurgiões-dentistas e fonoaudióloga, estar presente durante todo o tratamento odontológico prestado ao paciente, oferecendo todo o apoio e assistência para o mesmo e sua família, mantendo-os positivos quanto ao andamento dos procedimentos e sua posterior reabilitação.

Próteses removíveis com extensões reforçadas por grade de nylon podem significar um grande avanço no ramo de reabilitações protéticas, uma vez que se obtém ganho mecânico de sua estrutura e, consequentemente, maior longevidade do conjunto com a utilização de um material leve, barato e de fácil manipulação, inclusive podendo estender sua utilização para próteses totais ou outras formas de próteses parciais. A explicação para tal ganho de propriedades mecânicas é refletida no fato de que grades de nylon impregnadas com sílica em sua superfície distribuem de forma mais efetiva as cargas de tensões aplicadas na estrutura do material polimérico, além de apresentar módulo elástico semelhante ao da resina acrílica, diminuindo tensões residuais no interior da matriz. Outro ponto positivo a ser ressaltado é a adesão química da malha experimental à resina, além de contar com o embricamento mecânico devido aos espaços preenchidos no corpo da grade11. Como a prioridade do caso era devolver função e conforto para o paciente, a parte estética mostrou limitações inerentes à estrutura metálica da prótese parcial removível, embora o paciente tenha aprovado o resultado final.

O acompanhamento com a fonoaudióloga colaboradora do projeto foi de extrema importância para a melhor adaptação do paciente com a prótese nova, aumentando ainda mais o índice de sucesso, reforçando a enorme importância de um trabalho conjugado com outros profissionais no tratamento de pacientes com defeitos intraorais, visto que muitos devem reaprender a respirar ou comer após a entrega do produto finalizado, e alguns acabam não se adaptando devido a razões de um selamento não satisfatório dos defeitos orofaringeanos pela prótese e, inclusive, pela falta de orientação profissional15.

Conclusão

A associação de materiais e técnicas mostrou-se viável do ponto de vista clínico e laboratorial, sendo uma possível opção de planejamento protético, especialmente em casos de perdas extensas de estruturas bucais.

Agradecimentos

Ao técnico de prótese dentária Fernando Fontes, pela execução da fase laboratorial das próteses.

 

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

 

Endereço para correspondência
Pedro Henrique Condé Oliveira Prado
Av. Eng. Francisco José Longo, 777 – Jd. São Dimas
12245-000 – São José dos Campos – SP
Tel.: (11) 95787-7789
pedrohcop@hotmail.com

Galeria

Referências bibliográficas:

  1. Alves NC, Gonçalves HH. Avaliação das causas da perda dentária, dificuldades e expectativas dos pacientes em relação à prótese total. JBC J. Bras. Clin. Odontol. Integr 2003;7(37):50-4.
  2. Jovino-Silveira RC, Caldas Jr. AF, Souza EHA, Gusmão ES. Primary reason for tooth extraction in a Brazilian adult population. Oral Health Prev Dent 2005;3(3):151-7.
  3. Leite ACE, Guerra ENS, Melo N. Fatores de risco relacionados com o desenvolvimento do câncer bucal: revisão. Rev Clin Pesq Odontol 2005;1(3):31-6.
  4. Organização Mundial da Saúde. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: Classificação Internacional de Doenças-10a revisão. Ed. Edusp São Paulo, 1995.
  5. Anusavice KJ e col. Phillips Science of dental materials. 11a ed. Philadelphia WB Saunders Company, 2005.
  6. Beyli MS, von Fraunhofer JA. An analysis of causes of fracture acrylic resin dentures. JPD 1981;46(3):238-40.
  7. Jagger DC, Harrison A, Jandt KD. The reinforcement of dentures – review. J Oral Rehabil 1999;26(3):185-94.
  8. Kanie T, Fujii K, Arikawa H, Inque K. Flexural properties and impact strength of denture base polymer reinforced with woven glass fibers. Dent Mater 2000;16(2):150-8.
  9. Chladek G, Mertas A, Barszczewska-Rybarek I, Nalewajek T, Zmudzki J, Król W et al. Antifungal activity of denture soft lining material modified by silver nanoparticles-a pilot study. Int J Mol Sci 2011;12(7):4735-44.
  10. John J, Gangadhar SA, Shah I. Flexural strength of heat-polymerized polymethyl methacrylate denture resin reinforced with glass, aramid, or nylon fibers. J Prosthet Dent 2001;86(4):424-7.
  11. Paes Junior TJA, Carvalho PCPK, Santos LM, Watanabe H, Gonçalves FCP. Novo sistema de reforço utilizado em readequação de prótese obturadora faringeana. PróteseNews 2015;2(2):198-206.
  12. Gonçalves FCP. Influência da utilização de uma fibra de nylon modificada, na resistência à flexão e alteração dimensional de resinas acrílicas [dissertação]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos/Unesp, 2012.
  13. Andrade MF, Porto Netto ST, Saad JRC. Utilização de fibras de reforço nas restaurações estéticas. São Paulo: Artes Médicas 2001. p.151-67.
  14. Casper JK, Colton RH. Clinical manual for laryngectomy and head and neck cancer rehabilitation. Singular Publishing Group, 1993.
  15. Ottria L, Zavattini A, Ceruso FM, Gargari M. Maxillo-facial prosthesis (P.M.F): in a case of oral-nasal communication post-surgery and post-radiotherapy. Oral Implantol (Rome) 2014;7(2):46-50.