PróteseNews 2017 | V4N4 | Páginas: 440-52

Tratamento de malformações do esmalte dentário (hipoplasia de esmalte) através de laminados cerâmicos

Treatment of dental enamel malformations (enamel hypoplasia) with ceramic laminates

Autor(es):

Tatiana Saemi Calmon Yokota Araujo1
Dennia Perez1
Anderson Almeida Castilho2
Humberto Lago de Castro2
Tarcisio José de Arruda Paes Junior3

1Alunos do curso de especialização em Prótese Dentária, Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese – ICT Unesp.
2Professores do curso de especialização em Prótese Dentária, Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese – ICT Unesp.
3Vice-coordenador e professor do curso de especialização em Prótese Dentária, Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese – ICT Unesp.

Resumo:

O esmalte dentário é o único tecido duro que não apresenta remodelação. Qualquer distúrbio que ocorra durante o processo de desenvolvimento e maturação do esmalte resulta em anomalias neste tecido. A hipoplasia do esmalte pode ser consequência de eventos sistêmicos, traumáticos, ambientais ou genéticos. De acordo com o grau de severidade desta anomalia, vários protocolos de tratamento podem ser realizados em restaurações estéticas diretas e laminados ou coroas unitárias, como clareamento, microabrasão e mega-abrasão. O objetivo deste trabalho foi relatar a condução de avaliação e tratamento de um caso clínico de hipoplasia de esmalte de uma paciente que mostrava insatisfação com tamanho e cor dos dentes anteriores. Foi realizada como resolução clínica a gengivoplastia e laminados cerâmicos nos dentes anteriores superiores.

Unitermos:

Hipoplasia do esmalte dentário; Resinas compostas; Laminados cerâmicos; Estética dentária.

Abstract:

The dental enamel is the only hard tissue that does not remodel itself. Any disorder that occurs during the enamel development and maturation process results in tissue abnormalities. Enamel hypoplasia may be a consequence of systemic, traumatic, environmental or genetic events. According to the degree of severity of this anomaly, several treatment protocols can be perfomed, from bleaching, microabrasion, megaabrasion, direct aesthetic restorations and laminates or single crows. The aim of this work is to present a clinical case of enamel hypoplasia of a patient who reported dissatisfaction with the size and color of the teeth. For this, gingivoplasty and ceramic laminates were performed on the upper anterior teeth.

Keywords:

Dental enamel hypoplasia; Composite resins; Ceramic laminates; Dental esthetics.

Introdução

O esmalte dentário é formado pela atividade dos odontoblastos, cuja estrutura final caracteriza-se por um tecido altamente mineralizado1. A formação do esmalte dental inicia-se no segundo trimestre da gestação, com a mineralização dos primeiros incisivos, e vai até os 18 anos de idade, quando os terceiros molares emergem na cavidade oral2. O esmalte dentário apresenta aproximadamente 96% de minerais, e o restante é composto de água e materiais orgânicos3. Este possui uma característica diferente dos demais tecidos duros mineralizados, por não apresentar remodelação2,4.

A formação do esmalte dentário pode ser dividida em três estágios: o estágio da formação da matriz, no qual as proteínas envolvidas na amelogênese são produzidas; o estágio da calcificação, no qual é depositado mineral, e a maior parte das proteínas originais é removida; e o estágio da maturação, no qual o esmalte recém-mineralizado apresenta o processo final de calcificação, no qual as proteínas ainda remanescentes são removidas4. Distúrbios que ocorrem durante os estágios de desenvolvimento e maturação do esmalte resultarão na redução da quantidade ou espessura do mesmo, ocasionando alteração de translucidez e opacidade1-2, o que leva invariavelmente ao aparecimento de mancha branca, amarela ou marrom, dependendo do grau de alteração mostrada pelo esmalte. Alterações durante a sua formação são permanentemente registradas na superfície dentária2,4.

A hipoplasia do esmalte é definida como uma formação incompleta ou defeituosa da matriz orgânica do esmalte dentário2,5, também conhecida como amelogênese imperfeita quando relacionada à hereditariedade6, e pode ser classificada de acordo com sua etiologia (hereditária, local e sistêmica)1,5,7-8, causando defeitos e irregularidades na sua superfície, que geram manchas esbranquiçadas, irregulares, rugosas ou, ainda, sulcos e ranhuras, bem como outras alterações na estrutura do esmalte2,4,7.

A hipoplasia do esmalte do tipo hereditário pode ser transmitida através de um caráter dominante ligado ao sexo ou autossômico dominante. A hipoplasia do tipo local pode ser decorrente de uma infecção periapical ou de um traumatismo dentário, principalmente luxação intrusiva, podendo afetar dentes isolados e, em muitos casos, um único dente. A carência de vitaminas A, C, D, cálcio e fósforo, a ingestão de medicamentos, como tetraciclina e talidomida, as doenças sífilis congênita, sarampo, varicela, escarlatina, rubéola e, ainda, traumatismos cerebrais, defeitos neurológicos e causas idiopáticas são alguns dos fatores que podem acarretar uma hipoplasia do tipo sistêmica1,7. A hipoplasia do esmalte manifesta-se pela falta de tecido da superfície do esmalte, podendo ocasionar sensibilidade dentária, aumento da predisposição à cárie e má-oclusão em casos mais severos, além de comprometer a estética1,7-8. O correto diagnóstico e o conhecimento dos diferentes tipos de hipoplasia são necessários para determinar o tratamento mais adequado com um prognóstico mais favorável. Existem várias alternativas de tratamento, como clareamento, microabrasão, restaurações estéticas diretas e laminados ou coroas unitárias para dentes com hipoplasia do esmalte. O profissional deve analisar os benefícios e limitações de cada técnica para escolher o melhor plano de tratamento ao paciente6-7.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino, com 28 anos de idade, apresentou-se no curso de especialização de Prótese Dentária do ICT de São José dos Campos, Unesp, queixando-se da presença de manchas brancas opacas nos incisivos centrais superiores. Na anamnese, a paciente relatou ter tomado medicamento (tetraciclina) durante uma fase da infância, constatando-se assim a presença de mancha por um fator sistêmico. Ao exame clínico, diagnosticou-se a existência de lesões hipoplásicas de esmalte nos terços médio e incisal na superfície vestibular dos incisivos centrais superiores, além de desalinhamento dos arcos gengivais. Desta forma, o tratamento adotado foi a realização de gengivoplastia e laminados feldspáticos cerâmicos (DuCeramkiss, DeguDentGmbH – Hanau-Wolfgang, Alemanha) nos dentes 12, 11, 21 e 22, com o objetivo de restabelecer a estética.

Na consulta inicial, foi realizada a análise facial em vista frontal e lateral, e uma análise dentolabial, dental e gengival (Figura 1), além de uma avaliação fotográfica e por meio de modelos de estudo. Durante análise do sorriso e exame radiográfico, verificou-se a necessidade de cirurgia periodontal para o aumento estético de coroa clínica dos elementos 12, 11, 21 e 22, com o objetivo de melhorar a harmonia gengival e as proporções dentárias. Após a realização da cirurgia periodontal, foi solicitado à paciente que aguardasse um período de 90 dias para a total maturação do tecido gengival (Figura 2). Após o período de espera, foram realizadas duas sessões de clareamento dental assistido com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP, FGM – Joinville/SC), associado ao clareamento dental caseiro com o uso de peróxido de carbamida 16% (WhitenessPerfect, FGM – Joinville/SC) durante 30 dias, obtendo-se como resultado, segundo a escala Vita, a cor B1.

Após comunicação com o laboratório e envio das informações colhidas por meio de fotografias e modelos de estudo, foi realizada a análise estética-funcional em articulador semiajustável para enceramento e diagnóstico do caso (Figura 3). Em uma segunda sessão clínica, foi realizado o ensaio restaurador (mock-up) com resina bisacrílica (Structur 2 SC – Cuxhaven, Alemanha), com o objetivo de avaliar a função, estética e aceitação da proposta restauradora pela paciente (Figuras 4 e 5). Após ajustes na morfologia dentária e aprovação do ensaio restaurador pela paciente, iniciou-se a execução clínica dos preparos orientados por muralhas de desgaste confeccionadas em silicone de condensação (Zetalabor, Zermack – Itália).

Com o mock-up em posição, foram realizados preparos minimamente invasivos ao nível de esmalte nos elementos dentários 12, 11, 21 e 22 com pontas diamantadas de granulação fina e ultrafinas, que consistiram na remoção dos ângulos vivos e áreas retentivas, a fim de orientar o eixo de inserção e adaptação para os laminados cerâmicos. Para confeccionar o desgaste dental, foi realizada uma canaleta de orientação na região cervical na face vestibular a nível supragengival, utilizando ponta diamantada esférica de número 1014 com inclinação de aproximadamente 45º em relação ao longo eixo do dente. Na sequência, foram realizados três sulcos de orientação também na face vestibular do dente, no sentido cérvico-incisal, onde foi levada em consideração a inclinação da superfície vestibular. Desta forma, o desgaste foi realizado respeitando-se os planos cervical, médio e incisal (Figuras 6 e 7).

Após o preparo e polimento com brocas adequadas, foi realizada a moldagem com duplo fio 000 e 00 (Ultrapak, Ultradent – South Jordan/UT, EUA). A técnica de dupla moldagem foi realizada e consistiu na retirada do fio 00 concomitantemente à injeção do silicone leve (Figura 8). Os laminados cerâmicos foram confeccionados em cerâmicas feldspáticas (DuCeramkiss, DeguDentGmbH – Hanau-Wolfgang, Alemanha). O protocolo fotográfico foi enviado ao laboratório junto com o molde e cor selecionada segundo a escala Vita (Figuras 9 e 10), para melhor comunicação com ceramista, o que permitiu a ele conhecer as características e detalhes do sorriso da paciente (Figura 11).

Primeiramente, procedeu-se com a prova e verificação da adaptação das próteses. Certificada a sua adequada condição quanto fidelidade e harmonia estética, procedeu-se com a cimentação dos laminados cerâmicos após isolamento relativo (OptraDam, Ivoclar – Schaan/Liechtenstein), profilaxia com pedra-pomes e afastamento gengival com fio 000 (Ultrapak, Ultradent – South Jordan/UT, EUA), Figura 12. Seguiu-se o protocolo de cimentação com a realização da prova seca, no intuito de avaliar a adaptação marginal (Figura 13). Após os ajustes necessários, iniciou-se o teste cromático (prova úmida) com o uso de Try-in (NX3, Nexus, Kerr – Orange/CA, USA) – cor white – para seleção da cor do agente cimentante. O Try-in foi dispensado na face interna dos laminados cerâmicos e estes foram posicionados sobre os dentes preparados. Após a simulação com as pastas de prova cromática e aprovação da paciente, foi selecionada a cor do agente cimentante White (Figura 14).

O protocolo de tratamento da superfície interna dos laminados cerâmicos foi iniciado pelo condicionamento com ácido fluorídrico 10% (FGM – Joinville/SC) durante dois minutos, lavagem com jatos de água durante 60 segundos, secagem, condicionamento com ácido fosfórico 37% (Ultradent – South Jordan/UT, EUA) durante 60 segundos, lavagem e secagem com jatos de água e ar, respectivamente. Na sequência, aplicação do agente de união silano (Monobondplus, Ivoclar – Schaan/Liechtenstein) durante um minuto (Figura 15). Para haver o processo de silanização, é necessário inserir as peças em forno aquecido a 80º durante 90 segundos e, em seguida, aplicar o sistema adesivo (3M Espe, Adper Scotchbond Multi-purpose) sem fotoativação.

Previamente ao tratamento da superfície dos substratos dentários para cimentação, os dentes adjacentes foram protegidos com o uso de filme à base de teflon. Em seguida, ácido fosfórico 37% foi aplicado durante 30 segundos na superfície do esmalte do dente preparado (Figura 16), realizada uma lavagem abundante durante 60 segundos e secagem com jato de ar. Após secagem do dente, foi aplicado adesivo em área restrita ao esmalte, sem fotoativação (Figura 17).

A cimentação foi realizada com cimento resinoso fotoativado aplicado na superfície interna do laminado cerâmico, que foi posicionado de central para lateral e assentado no sentido vestibulopalatino (Figura 18). A remoção dos excessos foi realizada de forma cuidadosa com pincel pelo de marta e fio dental nas regiões interproximais dos dentes (Figuras 19 e 20). Uma fotoativação pontual durante três segundos foi realizada, a fim de permitir a remoção do restante dos excessos do agente cimentante. Em seguida, aplicou-se uma camada de gel de glicerina para impedir a ação do oxigênio, o que permitiu uma fotoativação adicional em área de superfície do agente cimentante. A fotoativação foi realizada durante 40 segundos em cada face, e uma lâmina de bisturi número 12 foi utilizada para remoção do excesso do agente cimentante na região cervical, após cura protegida com gel inibidor de oxigênio (Figura 21). Ainda na mesma sessão, foram utilizadas brocas para acabamento e polimento, e ajuste oclusal. AFigura 22 mostra a obtenção do resultado final estético.

Discussão

Atualmente, pacientes estão buscando cada vez mais resultados estéticos altamente naturais9.Para isso, é necessário realizar um planejamento amplo com a necessidade de relacionar diferentes áreas da Odontologia10.

O restabelecimento da forma e função dos dentes com hipoplasia do esmalte é um tratamento que exige identificar o tipo de defeito existente através de uma anamnese e exame clínico detalhado. A presença de saliva, placa ou mesmo uma iluminação incorreta poderão mascarar o defeito6. É importante salientar as diferenças entre manchas brancas de cárie e manchas brancas não cariosas do esmalte, a fim de seguir uma conduta clínica adequada com o objetivo de eliminá-las ou atenuá-las1.

O tratamento da hipoplasia do esmalte tornou-se mais duradouro com o desenvolvimento de novos materiais e produtos11. As alternativas de tratamento para as lesões de hipoplasia de esmalte variam em função da extensão e do tipo da lesão5. A técnica de microabrasão do esmalte é preconizada como tratamento de escolha em casos de lesões de hipoplasia de esmalte superficial, em que são observadas apenas manchas esbranquiçadas sem perda de estrutura dental5-6,12.Entretanto, é necessário um controle rigoroso da profundidade da abrasão para que não haja exposição da dentina5. Outro método empregado nesta situação é o clareamento dentário, porém, nem todos os dentes submetidos ao processo de clareamento apresentam resultado clínico satisfatório13.

Quando submetido repetidas vezes, o tratamento clareador pode chegar a um ponto de saturação a partir do qual os pigmentos não são mais clareados, e o agente clareador começa a atuar em outros compostos da cadeia de carbono, podendo levar à perda de estrutura dental e, consequentemente, ao seu enfraquecimento13. Autores acreditam que a associação do clareamento dentário e o processo de microabrasão são tratamentos menos invasivos e representam sua primeira alternativa de escolha6.

As hipoplasias de esmalte que apresentam perda de estrutura dentária são classificadas como moderada à grave e podem ser tratadas de forma direta, através do uso de resinas compostas ou indiretas por meio da utilização de coroas totais ou facetas estéticas5. Em muitas situações clínicas, a resina composta é utilizada por apresentar, em sua propriedade, resistência, estética, estabilidade na cor e durabilidade11. O tratamento com resina composta permite, ainda, maior conservação da estrutura dentária, alta resolutividade estética e baixo custo, além de possibilitar um tratamento rápido que normalmente é concluído em uma única consulta5,14-15. Em contrapartida, mesmo com a evolução das resinas compostas, existe uma dificuldade em imitar a superfície do esmalte. Mesmo em casos em que haja habilidade do profissional, não existe compósitos que são exatamente iguais aos tecidos dentários14-15.

A utilização de coroas totais e facetas estéticas é outro tipo de tratamento realizado em casos de hipoplasia de esmalte com perda da estrutura dentária. As facetas podem ser realizadas com diferentes tipos de material. Em uma análise a médio e longo prazo, a baixa resistência das facetas de resina é evidenciada, resultando em trincas e fraturas, além do aparecimento de manchas devido à porosidade do material16. Em facetas realizadas com porcelana, a estabilidade da cor, resistência ao desgaste e longevidade estética são apresentadas16. Entretanto, para obter sucesso e longevidade nos laminados, são necessários: correta seleção do caso, preparo dental realizado em esmalte seguindo técnica de desgaste criteriosa, isolamento do campo, utilização de pasta teste para escolha do agente cimentante e manutenção periódica das restaurações16. O conhecimento da técnica operatória, materiais restauradores e qualidade do trabalho protético são essenciais para o planejamento e execução do tratamento, para obter excelentes resultados estéticos17. A sequência aqui apresentada aliou uma cuidadosa avaliação clínica à indicação de técnicas que melhor pudessem aliar harmonia facial e estética ao aplicar recursos que a Odontologia apresenta na atualidade.

Considerações finais

É importante que o profissional cirurgião-dentista realize anamnese e exame clínico detalhado para um correto diagnóstico e tratamento, em particular para situações de anomalias dentais como a relatada, que objetivem previsibilidade – tudo isto muito alinhado com as informações passadas ao técnico de laboratório. A utilização de laminados cerâmicos como uma das alternativas de tratamento para as lesões hipoplásicas no esmalte dentário mostrou-se eficiente no restabelecimento da função, estética, harmonia facial e no fator psicológico que esta alteração causa nos indivíduos portadores desta anomalia.

 

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

 

Endereço para correspondência
Tarcisio José de Arruda Paes Junior
Av. Eng. Francisco José Longo, 777 – Jardim São Dimas
12245-000 – São José dos Campos – SP
Tel.: (11) 99765-0320
tarcisio@fosjc.unesp.br

Galeria

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