PróteseNews 2018 | V5N3 | Páginas: 310-8

Recuperação do espaço protético com a utilização de mini-implantes

Prostetic space opening with the use of TADs

Autor(es):

Carolline Dal Sosse Silva1
Germana do Amaral de Alencar Vieira1
Guilherme Tolentino Sousa1
Gaudyer Castro Di Ferreira2
Marcos Augusto Lenza3
Eduardo Beaton Lenza4

1Alunos de especialização em Ortodontia – Funorte.
2Mestre em Clínicas Odontológicas – UFG; Professor de especialização em Ortodontia – Funorte.
3Professor titular de Ortodontia – UFG.
4Doutor em Ortodontia – USP, Bauru; Professor de especialização em Ortodontia – Funorte.

Resumo:

O controle da movimentação dentária, principalmente no sentido vertical, é um grande desafio mecânico no tratamento ortodôntico. Em pacientes adultos, é frequente a extrusão de dentes posteriores decorrente da perda do antagonista, com redução do espaço interoclusal necessário para a reabilitação protética. O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso clínico, no qual foi realizada a intrusão dos dentes 14, 15, 16, 24, 25 e 26 por meio de dois mini-implantes vestibulares e um palatino, como ancoragem ortodôntica associada ao aparelho ortodôntico fixo. Tendo restabelecido o espaço protético adequado, a paciente foi encaminhada para fazer a reabilitação protética. Foi possível concluir que o uso de mini-implantes foi eficaz para a intrusão, tornando-se um valioso recurso para tratar a extrusão de dentes posteriores, decorrente de perdas dentárias no arco antagonista.

Unitermos:

Parafusos ósseos (mini-implantes); Intrusão dentária; Reabilitação bucal; Ortodontia.

Abstract:

The control of dental movement, mainly in the vertical direction, is a great mechanical challenge in orthodontic treatment. Extrusion of posterior teeth is frequently observed due to the loss of the antagonist, with reduction of the interocclusal space necessary for prosthetic rehabilitation. The objective of the present study is to report a clinical case in which teeth 14, 15, 16, 24, 25 and 26 were intruded through two vestibular mini-implants and a palatine on both sides, as orthodontic anchorage associated with fixed orthodontic appliance. Upon re-establishment of the adequate prosthetic space, the patient was referred for prosthetic rehabilitation. It was possible to conclude that the use of mini-implants was effective for intrusion, making it a valuable resource to treat the extrusion of posterior teeth due to tooth losses in the antagonist arch.

Keywords:

Bone screws (miniscrews); Dental intrusion; Oral rehabilitation; Orthodontics.

Introdução

O número de pacientes adultos no consultório do ortodontista vem aumentando consideravelmente. Os fatores que contribuíram para isso foram: aumento da expectativa de vida; manutenção de maior quantidade de dentes na boca; evolução dos aparelhos ortodônticos; maior acesso ao tratamento e à informação; e a crescente preocupação com a estética, cada vez mais influenciada pela mídia e pelo meio social.

O paciente adulto geralmente apresenta perdas dentárias, próteses, restaurações extensas e alteração no tecido ósseo de suporte. Com frequência, esse paciente é encaminhado ao ortodontista para um tratamento auxiliar a uma reabilitação protética, tendo em vista uma abordagem multidisciplinar que atenda as suas necessidades, as limitações do caso, os objetivos do tratamento e a sua motivação para este tratamento1.

Para restabelecer o espaço vertical adequado na região, são sugeridos alguns procedimentos, como: impacção cirúrgica; redução da coroa do dente extruído por desgaste oclusal; coroa protética; e intrusão ortodôntica do dente2-3. A intrusão ortodôntica representa o procedimento menos invasivo, pois a impacção cirúrgica possui os riscos inerentes à cirurgia, e a redução da coroa por desgastes oclusais, em diversas ocasiões, exige o tratamento endodôntico do dente extruído e posterior reabilitação com coroa protética3.

O uso dos aparelhos auxiliares intrabucais (arco transpalatino) e extrabucais (tração alta ou baixa) para este fim tem sido comprovadamente bem-sucedido. No entanto, nem sempre se consegue facilmente a colaboração necessária por parte do paciente, devido ao grande desconforto físico e estético que esses aparelhos podem causar4-6.Além disso, a intrusão dos molares obtida por meio de métodos convencionais apresenta pouca significância clínica, quantificando apenas 0,96 mm de real intrusão2.

Para o sucesso do tratamento ortodôntico em pacientes parcialmente edêntulos, é fundamental o controle da ancoragem, neutralizando as forças reativas durante a biomecânica. Além disso, os mini-implantes são muito utilizados em pacientes adultos em casos de extrusão, intrusão e verticalização5.

O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso clínico, no qual foi realizada a intrusão dos dentes 14, 15, 16, 24, 25 e 26 por meio de dois mini-implantes vestibulares e um palatino em cada hemiarco, como ancoragem ortodôntica associada ao aparelho ortodôntico fixo.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino com 52 anos e três meses de idade, compareceu à clínica do curso de especialização de Ortodontia da Funorte (Faculdades Unidas do Norte de Minas), campus II Goiânia, com a queixa principal de usar aparelho para trocar a prótese. Durante a anamnese, a paciente não relatou qualquer alteração sistêmica ou utilização de medicamentos que pudessem interferir ou alterar o plano de tratamento odontológico. O exame clínico intrabucal e radiográfico demonstrou: ausência dos dentes 34, 35, 36, 37, 44, 45, 46, 47, 11, 12, 21 e 22; implantes instalados na região do 12 e 22; e tratamento endodôntico do dente 13. A perda dos dentes posteriores inferiores ocasionou a extrusão dos antagonistas (Figuras 1 e 2).

Após o planejamento do caso, foram consideradas quatro opções de tratamento que foram apresentadas à paciente: impacção cirúrgica; desgastes dentários com posterior tratamento endodôntico e reabilitação protética; exodontia dos dentes extruídos e reabilitação com implantes unitários; e intrusão ortodôntica dos dentes envolvidos com o uso de mini-implantes. Considerando as vantagens e desvantagens das possibilidades de tratamento, a paciente optou pela intrusão dos dentes 14, 15, 16, 24, 25 e 26 com o uso de mini-implantes. As radiografias periapicais indicaram espaço suficiente entre as raízes para a colocação dos mini-implantes.

Foi feita a colagem passiva dos braquetes (MBT 0,22 – Abzil) nos dentes 14, 15, 16, 24, 25 e 26. No procedimento, foi utilizado um fio 0,17 x 0,25 de aço e colado um botão na palatina dos dentes 14, 16, 24 e 26. Em seguida, foi feita a instalação dos mini-implantes com a aplicação de anestesia local. Foram instalados dois mini-implantes na vestibular de 8 mm da marca Morelli: um deles na região do primeiro molar superior, e o outro entre os caninos e primeiro pré-molar nos dois lados. Foi utilizado um mini-implante de 10 mm na palatina nos dois lados (Figura 3).

Foram utilizados elásticos em cadeia para a realização da intrusão com uma força inicial de 150 g. Inicialmente, foram usados quatro elos ligados do mini-implante ao primeiro molar e ao primeiro pré-molar pela vestibular, e cinco elos ligando o botão lingual do primeiro molar ao mini-implante e ao primeiro pré-molar. À medida que foi acontecendo a intrusão, esses elos foram diminuindo.

Na segunda consulta, o mini-implante palatino esquerdo se soltou e foi feita sua reinstalação e a continuação da intrusão. Devido a isso, o mini-implante do lado direito demonstrou uma intrusão maior em relação ao lado esquerdo (Figuras 4). Após alguns meses de tratamento, outro mini-implante – agora na vestibular do lado direito – soltou-se. Nesse caso, optou-se por não instalá-lo novamente, devido ao fato de ter obtido uma intrusão satisfatória (Figuras 5).

No caso clínico analisado, obteve-se uma intrusão de 3 mm no lado direito e 3 mm no lado esquerdo durante seis meses, recuperando o espaço protético necessário à reabilitação protética. Para uma melhor estética, optou-se por incluir o aparelho ortodôntico em toda a arcada superior para alinhamento e nivelamento. A paciente foi encaminhada para a disciplina de Prótese, para a confecção de uma PPR que foi instalada com sucesso (Figuras 6).

Discussão

Pacientes adultos que apresentam perdas dentárias necessitam de um plano de tratamento criterioso, com abordagem multidisciplinar viabilizando a reposição protética adequada das unidades perdidas6-7.

A intrusão ortodôntica é um procedimento utilizado em pacientes que sofreram perda dos molares inferiores, sendo comum nestes casos a extrusão dos molares e pré-molares superiores. Esta extrusão dificulta a reabilitação protética do paciente e ainda pode causar defeitos periodontais e interferências oclusais durante os movimentos funcionais2. No caso clínico apresentado, os dentes posteriores superiores da paciente haviam sido extruídos devido à perda dos molares inferiores e à não reabilitação após a exodontia.

A utilização de aparelhos extrabucais de puxada alta, mentoneiras verticais ou bite-blocks apresenta resultados parcialmente satisfatórios para a intrusão de dentes posteriores. A aparatologia complexa exigida para promover a intrusão com tais técnicas de ancoragem, a necessidade da intensa colaboração do paciente e a extrusão recíproca gerada nos dentes adjacentes tornariam essa mecânica um verdadeiro desafio, sendo que o emprego de ancoragem absoluta, por meio de mini-implantes ortodônticos, promoveria um movimento de intrusão menos complexo e mais previsível3-4,6,8-11. As técnicas biomecânicas tradicionais, citadas anteriormente, não se mostraram efetivas na intrusão dos molares, especialmente em pacientes adultos, devido à dificuldade de se obter uma ancoragem rígida12. A ancoragem com mini-implantes é mais eficaz do que com métodos convencionais, tanto estatisticamente quanto clinicamente os resultados são evidentes13. O resultado do caso clínico relatado neste trabalho, entretanto, demonstrou o sucesso obtido através da intrusão dos dentes posteriores superiores, utilizando mini-implantes bilaterais com sistema mecânico simples e efetivo.

Alguns autores demonstraram a possibilidade de se utilizar miniplacas cirúrgicas como sistema de ancoragem absoluta, principalmente para intrusão de dentes posteriores superiores, com excelentes resultados clínicos. Entretanto, elas apresentam maior complexidade e morbidade cirúrgica devido à necessidade de dois procedimentos operatórios3,5,14. Já com mini-implantes como ancoragem esquelética, pode-se obter intrusão real dos elementos dentários extruídos, uma vez que possuem inúmeras vantagens: ancoragem rígida e estável, ativação logo após instalação, possibilidade de instalação do mini-implante em diversas posições, mecânica simplificada, período do tratamento ortodôntico diminuído, desconforto minimizado durante o tratamento, estética favorável, redução da aparatologia ortodôntica e maior previsibilidade do resultado final4,11,14.No caso clínico em questão, a paciente optou pelo uso de mini-implantes ortodônticos para fazer a intrusão dos elementos14-16,24-26, que ocorreu em oito meses, confirmando uma das vantagens do procedimento com este dispositivo.

A ancoragem esquelética pode ser efetuada de forma direta ou indireta. A ancoragem direta consiste em aplicar a força diretamente do dispositivo de ancoragem esquelética ao dente ou grupo de dentes a serem movimentados. O elemento gerador de força, mola ou elástico, é conectado diretamente à unidade de ação e ao mini-implante. Na ancoragem indireta, a força é aplicada na unidade de ação e em um dente ou grupos de dentes que estarão ancorados ao mini-implante. Dessa forma, o dispositivo de força não será aplicado diretamente ao elemento de ancoragem esquelética11. A ancoragem esquelética utilizada neste caso clínico foi a direta, que permitiu uma quantidade significativa de intrusão dos dentes extruídos. Com a aplicação da força diretamente nos mini-implantes, foi possível realizar movimentos dentários sem prejudicar o posicionamento dos outros dentes que atuariam como ancoragem.

A biomecânica da intrusão deve ser bem controlada, para evitar que o dente sofra inclinação vestibular ou lingual. Em geral, nos casos de intrusão posterior, deseja-se um movimento de corpo dos dentes. Para isso, a força deve ser aplicada bilateralmente, por vestibular e por lingual. No presente caso clínico, optou-se por dois mini-implantes vestibulares e um palatino, com o uso de elástico corrente fixado diretamente nos braquetes. Assim, pôde-se obter um controle tridimensional melhor da movimentação5.

Para intrusão de molares superiores, encontramos na literatura diversas formas de utilização dos mini-implantes, os quais são usados como unidade de ancoragem, para intruir dois pré-molares e o primeiro molar superiores, que se encontravam extruídos e cruzados. Para isso, foram instalados dois mini-implantes por vestibular para servir de apoio para a utilização de elásticos que foram ligados ao segmento do arco. Não foi observada alteração colateral nas demais unidades dentárias, já que nenhuma delas foi submetida a forças recíprocas8. Entretanto, no caso clínico apresentado, demonstrou-se intrusão das cúspides vestibulares mais rapidamente do que as palatinas, além de tendência à vestibularização dos molares. Por isso, há a necessidade da ancoragem palatina para controle de inclinação vestibular dos molares, pois o ponto de aplicação da força em relação ao eixo do dente altera o tipo de movimentação do mesmo15.

Para promover a intrusão, podem ser utilizadas molas de NiTi ou elásticos. O uso de molas permite a transmissão de uma força constante ao dente, prevenindo a necessidade de substituição contínua e, consequentemente, a reativação das correntes elásticas, reduzindo o número de consultas e aumentando o intervalo entre as sessões10,14,16. As correntes elásticas geralmente necessitam ser trocadas a cada dez ou 20 dias, pois perdem a tensão ideal após esse período. No caso relatado, foi utilizado o elástico corrente, obtendo um movimento de intrusão satisfatório para o caso17-18.

Alguns estudos obtiveram movimento intrusivo de 3 mm em molares superiores em um período de 6,5 meses, outros alcançaram uma média de 3 mm a 4 mm de movimento intrusivo nos primeiros molares superiores e 2 mm em segundos molares superiores durante sete meses4. Obteve-se também intrusão média em molares superiores de 1,8 mm durante cinco a sete meses19e intrusão de molares de 0,5 mm a 1 mm por mês, aplicando uma força em dentes posteriores de 200 g a 300 g, sem a presença de reabsorção notável da raiz ou problemas com a vitalidade desses dentes20.

A definição da carga ideal para ativação do dispositivo de ancoragem depende do número de dentes a serem movimentados e do tipo de movimento desejado. Os mini-implantes podem ser carregados imediatamente após a instalação, com 100 g de força através de módulos elásticos, e tais elásticos podem ser substituídos por mola fechada de NiTi com 150 g de força10. A força inicial deve ser entre 150 g e 200 g, podendo ser aumentada gradualmente até 350 g, observando sempre a qualidade do osso, a espessura da cortical e a densidade óssea21-23. A força de intrusão é de 1,5 N a 2 N (aproximadamente 150 g a 200 g), aplicada por correntes elásticas3,6,9. Forças de 150 g a 200 g seriam para manter certa estabilidade na intrusão dos molares24. A força ótima para a movimentação dentária deve ser aquela que estimula a atividade celular sem obstruir completamente os vasos sanguíneos4.

É importante que o ortodontista utilize o tensiômetro para determinar adequadamente o nível de força que será utilizado, evitando carga excessiva sobre o mini-implante4,25. A instalação dos mini-implantes por vestibular e por palatino com forças em torno de 150 g permitiu a correção do plano oclusal da paciente em torno de seis meses2. A recidiva é outro fator importante a ser analisado. Aproximadamente 30% da intrusão obtida é perdida no caso dos molares, se não forem tomados os devidos cuidados, como contenção diferenciada ou sobrecorreção da quantidade de intrusão dos molares26. No presente caso, não foi necessária sobrecorreção, pois a instalação da prótese foi feita ainda durante o tratamento.

Considerações finais

O uso de mini-implantes é uma ótima alternativa no tratamento ortodôntico em adultos que tiveram perda de dentes posteriores inferiores e, consequentemente, extrusão dos superiores. Os mini-implantes auxiliam na intrusão desses dentes, a fim de simplificar a mecânica e evitar efeitos colaterais indesejáveis. A instalação de mini-implantes produz resultados mais previsíveis, dispensa a colaboração do paciente, tem fácil aceitação e reduz o tempo de tratamento. É importante ressaltar que o sucesso do tratamento ortodôntico utilizando os mini-implantes também depende de um adequado diagnóstico e de um plano de tratamento que busque sempre alcançar a coordenação entre estética, função, saúde periodontal e estabilidade. Os mini-implantes se mostraram eficazes na intrusão dos molares e pré-molares superiores, recuperando o espaço interoclusal necessário à reabilitação protética da paciente sem causar movimentos indesejáveis nos outros dentes.

O tratamento ortodôntico da paciente obteve ótimos resultados, que permitiram a reabilitação protética, atingindo o objetivo planejado e devolvendo a função à paciente.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

 

Endereço para correspondência
Gaudyer Castro Di Ferreira
Rua 05, 1.140 – sala 206 – Setor Oeste
74115-060 – Goiânia – GO
Tel.: (62) 3215-3142
gaduyer@bol.com.br

Galeria

Referências bibliográficas:

  1. Valle-Corotti KM, Do Valle CVM, Neves LS, Henriques JFC, Pizan A. A Ortodontia na atuação odontogeriátrica. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial 2008;13(2):84-93.
  2. Valarelli FP, Celi MVR, Chiqueto KFG, Freitas KMS, Valarelli DP. Efetividade dos mini-implantes na intrusão de molares superiores. Innovations Implant Journal 2010;5(1):66-71.
  3. Yao CC, Wu CB, Wu HY, Kok SH, Chang HF, Chen YJ. Intrusion of the overerupted upper left first and second molars by mini-implants with partial-fixed orthodontic appliances: a case report. Angle Orthod 2004;74(4):550-7.
  4. Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem esquelética em Ortodontia com mini-implantes. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006;1(4):125-56.
  5. Araújo TM, Nascimento MHA, Franco FCM, Bittencourt MAV. Intrusão dentária utilizando mini-implantes. Dental Press Ortodon Ortop Facial 2008;13(5):36-48.
  6. Yao CCJ, Lee JJ, Chen HY, Chang ZCJ, Chang HF, Chen YJ. Maxillary molar intrusion with fixed appliances and mini-implant anchorage studied in three dimensions. Angle Orthod 2005;75(5):754-60.
  7. Capelozza Filho L, Aranha MFB, Ozawa TO, Cavassan AO. Orthodontic treatment in adults: restoring smile esthetics. Dental Press J Orthod 2012;17(5):53-63.
  8. Bezerra F, Villela HM, Laboissiére JRM, Diaz L. Ancoragem ortodôntica absoluta utilizando microparafusos ortodônticos de titânio: planejamento e protocolo cirúrgico. ImplantNews 2004;1(6):469-75.
  9. Marassi C. Quais as principais aplicações clínicas e quais as chaves para o sucesso no uso dos mini-implantes em Ortodontia? Parte I. Rev Clin Ortodon Dental Press 2006;5(4):13-25.
  10. Kravitz ND, Kusnoto B, Tsay PT, Holtz WF. Intrusion of overer upted upper first molar using two orthodontic miniscrews. Angle Orthod 2007;77(5): 915-22.
  11. Villela HM, Sampaio ALS, Bezerra F. Utilização de microparafusos ortodônticos na correção de assimetrias. Dental Press Ortodon Ortop Facial 2008;13(5):107-17.
  12. Zétola AL, Michaelis G, Moreira FM. Mini-placa como ancoragem ortodôntica: relato de caso. Dental Press Ortodon Ortop Facial 2005;10(4):97-105.
  13. Reynders RM, Ladu L. Mini-implants for orthodontic anchorage. Evid Based Dent 2017;18(3):82-5.
  14. Laboissière Jr. M, Villela H, Bezerra F, Laboissière M, Diaz L. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos: protocolo para aplicação clínica. ImplantNews 2005;2(1):37-46.
  15. Lee SJ, Jang SY, Chun YS, Lim WH. Three-dimensional analysis of tooth movement after intrusion of a supraerupted molar using a mini-implant with partial-fixed orthodontic appliances. Angle Orthod 2013;83(2):274-9.
  16. Marassi C. Quais as principais aplicações clínicas e quais as chaves para o sucesso no uso dos mini-implantes em Ortodontia? Parte II. Rev Clin Ortodon Dental Press 2006;5(5):14-26.
  17. Evans KS, Wood CM, Colgan JA, Kevin Holman J, Marshall SD, Sample LB et al. Sixteen-week analysis of unaltered elastomeric chain relating in-vitro force degradation with in-vivo extraction space tooth movement 2017;151(4):727-34.
  18. Kochenborger C, Silva DL, Marchioro EM, Vargas DA, Hahn L. Avaliação das tensões liberadas por elásticos ortodônticos em cadeia: estudo in vitro. Dental Press J Orthod 2011;16(6):93-9.
  19. Xun C, Zeng X, Wang X. Microscrew anchorage in skeletal anterior open bite treatment. Angle Orthod 2007;77(1):47-56.
  20. Park YC, Lee SY, Kim DH, Jee SH. Intrusion of posterior teeth using mini-screw implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(6):690-4.
  21. Consolaro A, Sant’ana E, Francischone Jr. CE, Consolaro MF, Barbosa BA. Mini-implantes: pontos consensuais e questionamentos sobre o seu uso clínico. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial 2008;13(13):20-7.
  22. Consolaro A. Miniplates and mini-implants: bone remodeling as their biological foundation. Dental Press J Orthod 2015;20(6):16-31.
  23. Consolaro A, Romano FL. Reasons for mini-implants failure: choosing installation site should be valued!. Dental Press J Orthod 2014;19(2):18-24.
  24. Acar YB, Ates M. Direct usage of miniscrew anchorage to intrude overerupted maxillary posterior teeth before prosthodontic preparation: a case report. J Istanb Univ Fac Dent 2016;50(1):43-50.
  25. Marassi C, Leal A, Herdy JL, Chianelly O, Sobreira D. O uso de mini-implantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Rev Soc Paul Ortod 2005;38(3):256-65.
  26. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H et al. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthod Orthog Surg 2002;17(4):243-53.