PróteseNews 2018 | V5N3 | Páginas: 290-5

A utilização da toxina botulínica tipo A como alternativa para o controle do bruxismo

The use of botulinum toxin type A as an alternative for the control of bruxism

Autor(es):

Fabiana Franco Resende Windenguer1
Patrícia Freitas de Andrade2

1Cirurgiã-dentista – PUC Minas; Especializanda em Prótese Dentária – Faculdade Modal.
2Doutora e mestra em Periodontia – Forp/USP.

Resumo:

O bruxismo é uma atividade repetitiva da musculatura mastigatória, caracterizado por apertar e/ou ranger os dentes, e possui etiologia multifatorial. É uma fonte de preocupação para pacientes e profissionais devido ao seu potencial impacto clínico sobre o sistema estomatognático. O bruxismo possui duas manifestações circadianas: uma que ocorre durante o sono, denominada bruxismo do sono; e outra que ocorre enquanto se está acordado, denominada bruxismo em vigília. É muito importante que a distinção entre as diferentes formas de bruxismo seja feita, pois isto influencia a escolha de diferentes abordagens terapêuticas para o seu manejo. O bruxismo ainda apresenta difi culdades de ser tratado por métodos eficazes. Estudos demonstram resultados satisfatórios com o uso da toxina botulínica, porém há necessidade de mais pesquisas para elucidar sua efi cácia e efeitos adversos em longo prazo.

Unitermos:

Bruxismo; Bruxismo do sono; Toxinas botulínicas tipo A.

Abstract:

Bruxism is a repetitive jaw-muscle activity characterized by teeth clenching and/or grinding and its etiology is multifactorial. It is a source of concern for patients and professionals due to its clinical potential on the stomatognathic system. Bruxism has two distinct circadian manifestations: it can occur during sleep, indicated as sleep bruxism, or during wakefulness indicated as awake bruxism. It is very important that the distinction between the diff erent forms are made, once it influences on the choice of diff erent therapeutic approaches to their management. Bruxism remains difficult to manage ineffective ways. The studies demonstrate satisfactory results with the use of botulinum toxin but also the need for further researches to elucidate their efficacy and adverse effects in the long-term.

Keywords:

Bruxism; Sleep bruxism; Botulinum toxins type A.

Introdução

O bruxismo é uma atividade repetitiva da musculatura mastigatória, caracterizado por apertar e/ou ranger os dentes. Possui duas manifestações circadianas: uma que ocorre durante o sono, denominada bruxismo do sono (BS); e outra que ocorre enquanto se está acordado, denominado bruxismo em vigília (BV)1. O BV é uma atividade semivoluntária da mandíbula, caracterizado principalmente pelo apertamento dentário2. Está associado a desordens motoras ou a fatores psicossociais, sendo relatado em 22,1% a 31% da população3. O BS é uma condição caracterizada pelo apertar ou ranger dos dentes, usualmente associada a uma fase de excitação do sono, evidenciada pelo aumento rápido e transitório da atividade cerebral, cardíaca e muscular2. Sua prevalência está relatada em 7,4% da população3.

O bruxismo pode ser classificado em: primário ou idiopático, ou seja, sem uma causa identificável ou qualquer problema médico associado; ou secundário, quando relacionado a uma condição médica, como desordens do sono, desordens de movimento, condições neurológicas ou psiquiátricas e uso de drogas ou substâncias químicas2. Diversos problemas dentários podem ser atribuídos ao bruxismo, tais como: atrição, que é o desgaste mecânico limitado pelas superfícies de contato dentário; lesão aos tecidos periodontais; hipertrofia dos músculos mastigatórios; fraturas/falhas dos dentes, restaurações ou implantes dentários; dores de cabeça e dos músculos da mastigação4-5. O tratamento tardio do bruxismo, em alguns casos, pode resultar em luxação e artrite degenerativa das articulações temporomandibulares6. Apesar de várias modalidades terapêuticas terem sido empregadas, incluindo aparelhos orais, medicações e terapia cognitiva comportamental, nenhuma delas têm se mostrado completamente eficaz. Recentes avanços mostram que o bruxismo é causado por níveis elevados de atividade motora dos músculos mastigatórios centralmente mediados, indicando que a redução desta atividade induzida pelo uso da toxina botulínica (TB) pode ser benéfica5.

A TB é produzida laboratorialmente pelo produto de fermentação da bactéria Clostridium botulinum, que libera a toxina em um meio de cultura. A bactéria produz sete toxinas antigenicamente distintas, rotuladas de A a G, mas apenas dois tipos (A e B) estão disponíveis para serem comercializados. Uma unidade (U) equivale à quantidade de toxina necessária para matar 50% da população de um grupo de camundongos de 18 g a 22 g, quando injetados intraperitonealmente. A dose letal para humanos é de aproximadamente 3.000 U7.

Desde que a Food and Drug Administration aprovou a TB para o tratamento temporário do blefaroespasmo e do estrabismo em 1989, ela vem sendo empregada clinicamente para tratar diversas condições envolvendo hiperatividade e espasmos musculares, como dor lombar, dor cervical, migrânea crônica, dor de cabeça tensional, tiques faciais, discinesia orofacial, hipertrofia do masseter, bruxismo e dor miofacial8. A toxina botulínica tipo A (TB-A) bloqueia a liberação do neurotransmissor acetilcolina, causando o relaxamento muscular3. Quando liberada, a acetilcolina se liga a receptores na membrana celular da fibra muscular, que desencadeiam uma série de eventos moleculares que levam à contração muscular9. A TB induz o relaxamento muscular de forma reversível por até seis meses10, sendo utilizada também para o tratamento de dores neuropáticas crônicas devido ao seu efeito analgésico causado pelo bloqueio da liberação dos neurotransmissores, como o glutamato, o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina e a substância P11. A TB pode ainda ser empregada no tratamento de desordens de secreção e procedimentos estéticos3.

As contraindicações para a terapia com a TB são: hipersensibilidade a algum componente da fórmula, gravidez, lactação, pacientes em uso de bloqueadores de canais de cálcio, quinina e antibióticos da classe dos aminoglicosídeos, que aumentam a potência da TB, e pacientes portadores de desordens musculares, como miastenias graves e síndrome de Eaton-Lambert, dentre outras que produzem a depleção da acetilcolina12. Não existe estratégia específica, tratamento único ou protocolo padrão para o manejo do bruxismo. Com o intuito de apresentar mais uma alternativa para este problema, a TB-A está sendo estudada como modalidade terapêutica para pacientes bruxomas. Esse trabalho é uma revisão da literatura que visa compilar as evidências científicas sobre o uso da TB-A como alternativa para o controle do bruxismo.

Revisão da Literatura

A toxina botulínica tipo A e o bruxismo

Um estudo clínico prospectivo, randomizado e controlado, sobre o tratamento da dor crônica associada ao bruxismo do sono com a TB-A, foi realizado em 50 pacientes que foram aleatoriamente separados em dois grupos e receberam 20 U de TB-A de cada lado, em três pontos localizados no masseter, ou foram tratados por métodos convencionais: estratégias comportamentais, aparelhos oclusais e medidas farmacológicas. Os pacientes foram avaliados na terceira semana, segundo e sexto mês, e um ano após a injeção da TB-A. Os sintomas do bruxismo foram investigados através do uso de questionários e de uma escala visual analógica para dor. Os autores observaram que a pontuação para a dor decorrente de bruxismo reduziu significantemente com a injeção da toxina botulínica (p=0,000), mas não melhorou com o passar do tempo para os tratamentos convencionais (p > 0,05) e não foram observados efeitos adversos da aplicação da TB-A6.

Os efeitos da TB-A nos eventos motores da mandíbula durante o sono foram avaliados em pacientes bruxomas, com e sem dor orofacial, que não responderam ao tratamento com aparelhos orais em outro estudo. Dez pacientes receberam injeções de 25 U de TB-A bilateralmente nos músculos masseteres, e os outros dez receberam injeções bilaterais de 25 U nos músculos masseter e temporal. Videopolissonografias foram realizadas antes e quatro semanas após as injeções, e as atividades da musculatura mastigatória rítmica (RMMA) e orofacial (OFA) foram avaliadas. Ficou confirmado que a TB-A não reduz a incidência, mas a intensidade das contrações dos músculos masseter e temporal durante o sono. Após quatro semanas da injeção, nove pacientes relataram redução do rangido dental e 18 pacientes relataram redução na rigidez da mandíbula pela manhã. Com relação aos efeitos adversos, 14 pacientes relataram desconforto associado à diminuição da força mastigatória e três pacientes relataram dificuldades mastigatórias. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos que receberam TB-A apenas no masseter ou no masseter e temporal13.

Um estudo retrospectivo com um ano de acompanhamento incluiu 120 pacientes com bruxismo que receberam injeções de TB-A em três sítios dos músculos masseteres. Um total de 20 pacientes recebeu 8 U em cada lado e, destes, 18 receberam mais 6 U de cada lado 15 dias depois. Definiu-se 14 U como dose padrão para tratar ou outros 100. Cem pacientes receberam 14 U em cada lado e, destes, cinco receberam mais 6 U de cada lado 15 dias depois. Não foram observados efeitos adversos significantes. Destes pacientes, 94,1% declararam que tiveram um resultado muito bom a excelente na redução da dor após a injeção da TB com 14 U em cada lado14.

Outra pesquisa avaliou os efeitos da TB-A no bruxismo do sono – 12 pacientes com bruxismo foram selecionados para um estudo do tipo duplo-cego, randomizado e controlado. Seis pacientes tiveram os músculos masseter e temporal injetados bilateralmente com 80 U da TB-A, e os outros seis com solução salina. A atividade noturna foi registrada por um dispositivo portátil de eletromiografia, no ambiente natural dos pacientes, avaliando os músculos antes da injeção e quatro, oito e 12 semanas após as injeções. Os sintomas do bruxismo foram investigados através de questionários, não sendo observados efeitos adversos. Os episódios de bruxismo no músculo masseter foram reduzidos significantemente no grupo que recebeu a injeção de TB-A (p=0,027). No músculo temporal, os episódios de bruxismo não diferiram entre os grupos ao longo do tempo. Os sintomas subjetivos diminuíram em ambos os grupos após as injeções (p < 0,001)15.

A eficácia da TB-A na redução da dor em pacientes com bruxismo e dor miofacial foi avaliada em um estudo duplo-cego, com grupo placebo controle, randomizado e com seis meses de acompanhamento. Os autores injetaram 30 U da TB-A em três pontos dos músculos masseter e 20 U em dois pontos do ventre anterior do músculo temporal em dez pacientes, e injetaram solução salina em outros dez. O nível da dor em repouso e durante a mastigação foi significantemente menor no grupo que recebeu a TB, quando comparado ao grupo que recebeu solução salina (p < 0,05). Não foram investigados os efeitos adversos da aplicação da TB-A10.

A literatura reportou que as injeções de toxina botulínica podem ser consideradas igualmente eficazes para o tratamento do bruxismo quanto os aparelhos orais. Foram avaliados 13 pacientes em um primeiro estágio (0-2 meses) usando aparelhos orais durante o sono, depois de dois e quatro meses sem intervenção, e, finalmente, entre quatro e seis meses, quando receberam 60 U de TB-A nos músculos masseter. Foi observada redução significativa da dor, da sensibilidade e do cansaço muscular em ambos os tratamentos. Não foram investigados os efeitos adversos da aplicação da TB-A5. Neste contexto, destaca-se outro trabalho com 12 pacientes diagnosticados com bruxismo do sono e que não responderam ao tratamento com aparelhos orais e medicações. Eles tiveram ambos os masseteres injetados com 50 U de TB-A. Apesar de não existir um grupo-controle, este estudo revelou que o nível de dor reduziu significantemente em ambos os masseteres após a injeção da toxina, no período acompanhado de um a três meses (p < 0,05). Não foram relatados efeitos adversos com a aplicação da TB-A3.

Discussão

O bruxismo apresenta uma etiologia multifatorial e é mediado centralmente por vários neurotransmissores4,16. O sistema nervoso central (SNC) é o mais complexo e o menos compreendido do corpo humano. A maior parte das desordens com origem no SNC continua sendo um enigma17. Tratamentos com os medicamentos (benzodiazepínicos clonazepam e os anti-hipertensivos clonidine) que agem sobre o SNC melhoram o bruxismo, entretanto devem ser usados com cautela e sob supervisão. O clonazepam está associado a vários efeitos adversos, como a dependência psicológica e a tolerância. Já o clonidine causa hipotensão pela manhã em 20% dos pacientes2.

O bruxismo também pode ser tratado com estratégias comportamentais que incluem: evitar os fatores de risco (cigarro, álcool, café, drogas etc.), educação do paciente (enquanto acordado evitar encostar os dentes), técnicas de relaxamento, higiene do sono, hipnoterapia e terapia comportamental cognitiva. Entretanto, a maior parte destas estratégias não é suportada por estudos controlados18. Os aparelhos orais (AO) continuam sendo a principal opção para o manejo do BS devido ao seu caráter paliativo, conservador e reversível2. Os AO protegem as superfícies dos dentes e relaxam os músculos mastigatórios18. Em um número pequeno de pacientes foram observados resultados negativos com o uso dos AO, dentre eles o desenvolvimento ou manutenção da dor muscular pela manhã, início do ronco e despertares. Estão contraindicados em portadores de desordens respiratórias, como apneia ou hipoapneia durante o sono2.

Todos os artigos revisados no presente estudo demonstraram que a TB-A parece ser uma boa alternativa para o controle do bruxismo, por diminuir a atividade muscular periférica sem agir sobre o SNC. É uma opção interessante para o BV, visto que os AO inviabilizam o convívio social e a maioria das estratégias de controle para o BV não está suportada por estudos controlados. A toxina pode ser um método mais assertivo para o bruxismo secundário, que corresponde à forma do bruxismo associada a condições médicas, nas quais existe a dificuldade de cooperação destes pacientes para a utilização diária dos AO. Trata-se também de uma abordagem mais eficaz para os indivíduos que tiveram resposta negativa, aos refratários ou aos contraindicados para o tratamento com os AO.

Em relação aos pontos anatômicos onde a toxina foi aplicada, observou-se que o masseter foi o local de aplicação da TB-A em todos os estudos revisados. Apenas em três estudos10,13,15a toxina também foi injetada no músculo temporal, sendo que dois autores13,15não observaram diferenças entre os grupos que receberam a toxina só no masseter e os grupos que receberam no masseter e temporal.

A dose média de toxina aplicada bilateralmente variou entre 16 U e 100 U, o que representa uma grande variabilidade, e por isso não é possível definir a dose exata que obteve melhores resultados. Apenas um estudo relatou efeitos adversos com a aplicação da TB-A, como desconforto com a redução da força mastigatória e dificuldades mastigatórias13. A maior parte dos efeitos adversos descritos na literatura é mais comum em pacientes que recebem doses superiores a 100 U, sendo os efeitos mais relatados: dor leve no local da injeção, dor de cabeça, atrofia muscular, disfonia, disfagia e boca seca5.

Os efeitos da TB-A são transitórios e, na maior parte das vezes, limitados à área de administração, características que a torna segura como agente terapêutico19. A TB-A representa uma forma temporária de terapia, uma vez que no período de meses a função muscular retorna, usualmente requerendo um retratamento8. Adicionalmente, é importante mencionar que um estudo in vivo apresentou efeitos negativos sobre a musculatura mastigatória após o uso da TB-A, como perda óssea nas regiões alveolar e condilar da mandíbula, diminuição do desempenho mastigatório e possíveis alterações no crescimento craniomandibular. Estes achados alertam para o possível aumento do risco de osteopenia ou fratura da mandíbula após administração de TB-A20.

Conclusão

O bruxismo apresenta etiologia multifatorial com dano de gravidade variável e não possui tratamento específico, sendo que cada indivíduo deve ser avaliado e tratado de forma única. Devido a sua ampla etiologia, o acompanhamento multidisciplinar é indispensável. A abordagem terapêutica para o bruxismo pode ser variada. O cirurgião-dentista deve analisar o paciente como um todo para melhor diagnosticá-lo e indicar a melhor alternativa de tratamento. A maioria dos autores concorda que a toxina botulínica é uma alternativa viável para o controle do bruxismo e tem demonstrado efeitos benéficos. No entanto, são necessários mais estudos para que se possa confirmar a eficácia e os efeitos adversos da toxina em longo prazo, assim como definir os pontos anatômicos exatos e a melhor dose para aplicação.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

 

Endereço para correspondência
Fabiana Franco Resende Windenguer
Rua: Ilacir Pereira Lima, 559 – Silveira
31140-540 – Belo Horizonte – MG
Tel.: (31) 3484-0505
fabianafranco@msn.com

Referências bibliográficas:

  1. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. Journal of Oral Rehabilitation 2013;40(1):2-4.
  2. Klasser GD, Greene CS, Lavigne GJ. Oral Appliances and the management of sleep bruxism in adults: a century of clinical applications and search for mechanisms. The International Journal of Prosthodontics 2010;23(5):453-62.
  3. Canales GDLT, Souza MBC, Amaral CFD, Garcia RCMR, Manfredini D. Is there enough evidence to use botulinum toxin injections for bruxism management? A systematic literature review. Clin Oral Invest 2017;21(3):727-34.
  4. Lobbezoo F, Zaag J, Selms MKA, Hamburger HL, Naeije M. Principles for the management of bruxism. Journal of Oral Rehabilitation 2008;35(7):509-23.
  5. Long H, Liao Z, Wang Y, Liao L, Lai W. Efficacy of botulinum toxins on bruxism: an evidence-based review. International Dental Journal 2012;62(1):1-5.
  6. Al-Wayli H. Treatment of chronic pain associated with nocturnal bruxism with botulinum toxin. A prospective and randomized clinical study. ClinExp Dent 2017;9(1):112-7.
  7. Azam A, Manchanda S, Thotapalli S, Kotha SB. Botox therapy in dentistry: a review. Journal of International Oral Health 2015;7(2):103-5.
  8. Laskin DM. Botulinum toxin A in the treatment of myofascial pain and dysfunctions: the case against its use. J Oral Maxillofac Surg 2012;70(5):1240-2.
  9. Pingel J, Nielsen MS, Lauridsen T, Rix K, Bech M, Alkjaer T et al. Injections of high dose botulinum toxin A leads to impaired skeletal muscle function and damage of the fibrilar and non-fibrilar structures. Scientific Reports 2017;7(1):1-14.
  10. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G. Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study. Oral Surgery 2008;26(2):126-35.
  11. Kim HS, Yun PY, Kim YK. A clinical evaluation of botulinum toxin-A injections in the temporomandibular disorder treatment. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery 2016;38(5):1-5.
  12. Dutta SR, Passi D, Singh M, Singh P, Sharma S, Sharma A. Botulinum toxin the poison that heals: a brief review. National Journal of Maxillofacial Surgery 2016;7(1):10-6.
  13. Shim YJ, Lee MK, Kato T, Park HUK, Heo K, Kim ST. Effects of botulinum toxin on jaw motor events during sleep in sleep bruxism patients: a polysomnographic evaluation. Journal of Clinical Sleep Medicine 2014;10(3):291-8.
  14. Redaelli A. Botulinum toxin A in bruxers. Saudi Med J 2011;32(2):156-8.
  15. Lee SJ, McCall WD, Kim YK, Chung SC, Chung JW. Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism. Am J Phys Med Rehabil 2010;89(1):16-23.
  16. Lobbezoo F, Naeije M. Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. Journal of Oral Rehabilitation 2001;28(12):1085-91.
  17. Winocur E, Gavish A, Voikovitch M, Eli I. Drugs and bruxism: a critical review. Journal of Orofacial Pain 2003;17(2):99-111.
  18. Klasser GD, Rei N, Lavigne GJ. Sleep bruxism etiology: the evolution of a changing paradigm. J Can Dent Assoc 2015;81:f2.
  19. Ihde SKA, Konstantinovic VS. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions: an evidence-based review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(2):1-11.
  20. Matthys T, Ho Dang HA, Rafferty KL, Herring SW. Bone and cartilage changes in rabbit mandibular condyles after I injection of botulinum toxin. Am J Ortthod Dentofac Orthop 2015;148(6):999-1009.