PróteseNews 2018 | V5N4 | Páginas: 448-55

Fatores que promovem a fratura na região do cantiléver em prótese protocolo ad modum Brånemark

Factors that promote fracture in the cantilever region in ad modum Brånemark prosthesis protocol – a literature review

Autor(es):

Larissa Araújo Lopes Barreto1
Manassés Tercio Vieira Grangeiro1
Viviane Maria Gonçalves de Figueiredo1

1Faculdade de Odontologia – Centro Universitário Leão Sampaio (Unileão).

Resumo:

Objetivo: investigar os fatores que promovem a fratura da região do cantiléver em prótese protocolo. Material e métodos: as bases de dados para esta revisão da literatura foram: Bireme, Scielo, Lilacs, PubMed e bibliotecas virtuais. Os descritores para a busca textual foram: implante dental, protocolo de Brånemark e cantiléver. Foram pesquisados estudos in vitro, in silico, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises sobre o tema em questão, incluindo artigos em português e inglês, e literatura que abordasse as variáveis em estudo. Já os critérios de exclusão foram: artigos que apresentam revisão da literatura, carta ao editor, artigos de baixa evidência clínica e aqueles que abordam métodos cirúrgicos, afrouxamento do parafuso protético e plataforma, e
tipos de conexão do implante. A seleção da literatura foi realizada por meio de resumos e/ou abstracts. Conclusão: a fratura do cantiléver em prótese protocolo pode ser evitada com o maior número e comprimento dos implantes, uso de pilares, infraestrutura com liga metálica em Co-Cr, fundição seguida de soldagem a laser e secção transversal quadrada. A extensão do cantiléver não deve ultrapassar 20 mm, a resina acrílica deve ser o recobrimento oclusal de eleição e, por fim, prezar por uma oclusão mutuamente protegida, caso o arco antagonista favoreça este arranjo oclusal.

Unitermos:

Implantes dentários; Protocolo de Brånemark; Cantiléver.

Abstract:

Objective: to investigate the factors that promote the fracture at the cantilever region for ad modum Brånemark prosthesis protocol. Material and methods: the databases for this literature review were: Bireme, Scielo, Lilacs, PubMed and virtual libraries. The descriptors for the textual search were: dental implant, Brånemark protocol, and cantilever. In vitro, in silico studies, clinical trials, systematic reviews and meta-analysis on the subject in question were screened including articles in Portuguese and English languages. Literature review, letters to the editor, articles of low clinical evidence and those focused on surgical methods, prosthetic screw/platform loosening and implant connection types were excluded. Literature selection was performed using title and abstracts. Conclusion: the fracture of the cantilever can be avoided with a greater implant number and implant, use of pre-fabricated abutments, Co-Cr alloy framework, casting followed by laser welding, and square cross-sectional shapes. Cantilever length should not exceed 20 mm, the acrylic resin should be the occlusal veneering material of choice and finally, a mutually protected occlusion with the antagonist arch favoring the occlusal scheme.

Keywords:

Dental implants; Brånemark protocol; Cantilever length.

Introdução

Os insucessos das próteses totais convencionais em arcos inferiores reabsorvidos estimulam os pesquisadores a buscarem novas alternativas para reabilitação com próteses sobre implantes. O protocolo original descrito por Brånemark foi idealizado para ser usado com quatro a seis implantes entre os forâmens mentonianos, o que permitiu a osseointegração com o osso em um protocolo de cicatrização sem carga1. Em seguida, os pacientes eram submetidos a uma cirurgia para inserção de pilares transmucosos e era aguardada a cura dos tecidos moles peri-implantares para a colocação dos dentes artificiais apoiados por uma estrutura metálica2-3.

As próteses totais mandibulares sobre implantes foram delineadas com segmentos em cantiléveres distais aos últimos implantes, em ambos os lados. O uso do cantiléver foi recomendado para próteses definitivas4, porém foi questionado devido a complicações protéticas, especialmente em fraturas do segmento distal5.

A biomecânica influencia a longo prazo o sucesso do implante osseointegrado, porém a mecânica fundamental ainda não se encontra clara. As forças oclusais, como a magnitude e localização, apresentam-se como os principais fatores que afetam diretamente a transferência de carga e distribuição de tensões. O comprimento do implante, a oclusão, a força mastigatória, a extensão do cantiléver, o número e a posição dos implantes interferem na atuação de força sobre o implante e sobre o osso adjacente6.

A fratura do cantiléver tem sido prevalente entre as complicações da prótese protocolo, bem como sendo relatada por vários autores5-6. No entanto, foi relatado que todos os problemas encontrados através de um estudo de acompanhamento em Toronto eram de natureza iatrogênica5. Sendo assim, o sucesso reabilitador da prótese protocolo é alcançada quando tal reabilitação apresenta longevidade clínica, já que, após deparar-se com a fratura do cantiléver, faz-se necessária a confecção de uma nova prótese. Portanto, a extensão do cantiléver, o diâmetro, o número e distribuição dos implantes, e a desoclusão em guia canino parecem influenciar na longevidade desta terapêutica7.

Na tentativa de esclarecer os fatores que desencadeiam a fratura na região do cantiléver em prótese protocolo, esta revisão da literatura objetivou investigar os fatores predisponentes, como o número, a angulação e comprimento de implantes, o material, o processamento, a secção transversal da infraestrutura, a extensão do cantiléver, os pilares protéticos, o material de revestimento oclusal e o padrão de oclusão.

Revisão da Literatura

Seleção dos estudos

Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados Bireme, Scielo, PubMed e Lilacs utilizando as palavras-chave: implante dental (dental implant); protocolo de Brånemark (Brånemark protocol); e cantiléver (cantilever). Os critérios de inclusão dos artigos foram: estudos in vitro, in silico, ensaios clínicos, revisões sistemáticas, metanálises, artigos que abordem as variáveis em estudo e publicações na língua inglesa, espanhola e portuguesa, no período de 2000 a 2017. Não foram incluídos: revisão da literatura, carta ao editor, artigo de opinião (baixa evidência científica), artigos sobre plataforma e tipos de conexões, artigos sobre afrouxamento protético e adaptação da infraestrutura, e artigos sobre métodos cirúrgicos.

Os títulos e resumos foram analisados, principalmente os trabalhos que evidenciassem: número, angulação e comprimento dos implantes; material, processamento e secção transversal da infraestrutura; extensão do cantiléver; pilares protéticos; material de recobrimento oclusal; e padrão de oclusão. O ano de publicação não foi considerado como critério de seleção de artigos.

Discussão

Número, angulação e comprimento dos implantes

A inclinação ou angulação do implante adjacente ao cantiléver têm sido estudas8, sendo observada a ação desta variável por meio de um estudo laboratorial por extensiometria elétrica em pilares de uma prótese protocolo, através de cinco implantes. De acordo com os resultados obtidos, por meio de carga estática em simulações com implantes retos, as forças compressivas no pilar mais próximo à extensão cantiléver (15 mm) excederam em 2,85 vezes o valor da carga aplicada de 50 N, enquanto no modelo com implantes posteriores inclinados a 27° as forças compressivas no pilar mais próximo à extensão cantiléver excederam em 1,70 vezes o valor da carga aplicada. A inclinação e a distalização da plataforma dos implantes parecem ser biomecanicamente mais favoráveis aos pilares protéticos e à interface osseointegrada.

A partir de estudos de fotoelasticidade, o número de implantes foi testado a fim tentar compreender a biomecânica na prótese protocolo9. Outro estudo10observou que o maior número de implantes favorece a melhor distribuição de franjas de tensão, quando comparou modelos de prótese protocolo com quatro e cinco implantes. Além disso, os implantes que recebem maior tensão são os distais, ou seja, adjacentes à região do cantiléver (13 mm), absorvendo 69% das tensões pelo sistema protético em um carregamento distal estático. Quanto à angulação, os implantes distais retos apresentaram melhor distribuição de tensão em 11 situações fotoelásticas, quando comparados à condição de implantes distais inclinados ou angulados a 30°.

Um estudo fotoelástico11avaliou o desempenho do comprimento dos implantes em 10 mm, 13 mm e 15 mm em uma prótese protocolo com cinco implantes e cantiléver de 15 mm, submetidos a cargas funcionais. Concluiu-se que quanto maior o comprimento, melhor o desempenho de tensões ao longo do eixo do implante, sendo a localização das mesmas mais apicalmente, enquanto que os implantes que sofreram maior tensão foram os implantes adjacentes ao cantiléver e o implante central.

Em um estudo12com modelos fotoelásticos com quatro implantes (all-on-four), sendo um grupo com o implante adjacente ao cantiléver (13 mm) inclinado 30° para distal e outro grupo com implantes retos (15 mm), verificou-se que, durante a ação de carga axial estática sobre a região de molar, ocorreu concentração de tensão sobre o implante distal, porém o implante contralateral não apresentou dissipação de tensão. A inclinação dos implantes posteriores gera diminuição do cantiléver, favorecendo a biomecânica quanto à distribuição de tensão, por haver uma maior área de estabilização protética.

Material, processamento e secção transversal da infraestrutura

A secção transversal da infraestrutura (barra) da prótese protocolo pode influenciar na resistência à fratura desta prótese na região do cantiléver. Um estudo13de resistência à fratura observou que há uma diferença estatisticamente significativa entre os formatos desta barra, sendo a secção transversal quadrada a que apresenta os maiores valores de resistência (1.144,28 N), seguida da secção em meia lua (962,74 N) e, por fim, das secções “I”, “L” e triangular, que não apresentaram diferença estatística significante entre tais. No entanto, o arco antagonista parece influenciar na seleção desta secção transversal da infraestrutura, pois a força mastigatória pode contribuir diretamente para a fratura do cantiléver. Além disso, as secções em meia lua e triangular, e uma barra mais delgada favorecem a higienização realizada pelo paciente.

Quanto ao material de confecção do cantiléver, foram testadas por análise fotoelástica barras em liga de cobalto-cromo (Co-Cr) e titânio, sendo que a primeira apresentou melhor performance dos resultados quantos às franjas de tensão. No entanto, a diferença entre as ordens das franjas ocorreu em poucas situações. Quanto à secção transversal da barra, não houve diferença entre as análises de tensão, porém a barra quadrada ou convencional promoveu uma menor tensão aos implantes distais, quando comparada à secção em “I”, ou seja, o aumento no módulo de elasticidade não interfere diretamente na distribuição de tensão entre os implantes10.

Já outro estudo14avaliou diferentes formas de soldagem e uma opção alternativa para o cantiléver da prótese protocolo, a fim de identificar a resistência à fratura do mesmo, que apresentava extensão de 10 mm. Assim, foram criados três grupos experimentais, sendo que no grupo GFS foi confeccionada uma barra em Co-Cr com fundição pela técnica da cera perdida e soldagem a laser (Nd:YAG); no grupo TIG também confeccionou-se uma barra em Co-Cr com fundição pela técnica da cera perdida e soldagem com eletrodo de tungstênio em formato de lápis, onde havia a vazão do gás argônio; por fim, no grupo BDN foi utilizada a barra distal da Neodent em titânio, indicada para prótese provisórias. Este estudo buscou simplificar a confecção deste cantiléver testando esta barra pré-fabricada, todos os espécimes foram submetidos ao teste de resistência à fratura de compressão. A maior resistência à fratura foi apresentada pelo grupo GFS (1.617,80 N), seguido pelos grupos BDN (592,20 N) e TIG (477,06 N). Quanto à fratura do cantiléver, esta ocorreu em todos os espécimes TIG e em dois espécimes GFS, e não houve fratura no grupo BDN. Os grupos solda TIG e barra distal Neodent não apresentaram diferença estatística, no entanto o padrão-ouro ainda é a fundição e soldagem a laser .

Extensão do cantiléver

No estudo que observou franjas de tensão, ausência e presença de cantiléver em modelos fotoelásticos, os achados apontam que a ausência do cantiléver apresentou uma melhor distribuição de tensão nos implantes distais, comparada às situações com cantiléver10. Na busca de compreender a extensão ideal do cantiléver em prótese protocolo, buscou-se avaliar as tensões ao redor da interface osso/implante, por meio de um estudo de fotoelasticidade em prótese protocolo com cinco implantes, com infraestrutura em níquel-cromo. O maior número de franjas de alta tensão foi diretamente proporcional ao aumento da extensão do cantiléver; sendo testados comprimentos de 5 mm, 10 mm, 15 mm, 20 mm, 25 mm, 30 mm, 35 mm e 37,5 mm. O surgimento de tensões na região cervical dos implantes, principalmente no implante distal próximo à aplicação das cargas e ao cantiléver, assim como as maiores franjas de tensões, ocorreram a partir do cantiléver com 20 mm de extensão15.

A extensão do cantiléver tem sido observada em próteses protocolo finais e provisórias. A avaliação clínica restrospectiva desta variável foi verficada em 193 pacientes, sendo 112 arcos edêntulos da maxila e 81 arcos edêntulos mandibulares, e foram realizados protocolos com quatro e cinco implantes16. Inicialmente, os pacientes receberam uma prótese próvisória (carga imediata); após seis a nove meses, eles receberam a prótese final. Os pacientes foram acompanhados por até 48 meses e, durante este período, foram observadas falhas na osseointegração em 130 pacientes. Quanto à condição protética, as próteses demonstraram uma fratura da base da prótese posterior – vale salientar que o comprimento médio do cantiléver para as próteses maxilares foi de 15,6 mm (direita) e 15,4 mm (esquerda), enquanto a média para as próteses mandibulares foi de 15,5 mm (direita) e 15,6 mm (esquerda). No entanto, não houve uma significância estatística entre o comprimento ou extensão do cantiléver e os reparos necessários nas próteses, desde que ocorreu 17,1% de complicações protéticas.

Um estudo17que avaliou a resistência à fratura da extensão do cantiléver verificou que números menores no comprimento do cantiléver têm sido avaliados em pesquisas envolvendo análises de tensões, sendo sugerido que este seja o menor possível. Quanto às análises de fratura, houve uma prevalência da trinca no braço do cantiléver com 40,27%. Nesta região, houve uma deformação de 36,11%, seguida pela fratura no ponto de solda (15,27%) mais próximo ao local de carregamento, sendo que nessa mesma região 8,33% mostraram trinca no ponto de solda.

Em um estudo18de análise retrospectiva clínica de dois anos, que avaliou o comprimento de cantiléver distal em próteses de resina acrílica, utilizando o protocolo de carga imediata através da técnica all-on-four, foi relatado que de 129 pacientes, 19% apresentaram complicações protéticas, sendo que 75% ocorreram nos primeiros cinco meses.

A Figura 1 apresenta a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão desta revisão. As Figuras 2 e 3 apresentam os principais achados dessa revisão na busca de evitar complicações clínicas, como a fratura do cantiléver em prótese protocolo de Brånemark. Dentre todos os estudos revisados, apenas um era clínico, um in silico e todos os demais in vitro ou laboratoriais, sendo que a análise fotoelástica apresentou uma elevada frequência. Este método é bastante aplicado à Implantodontia, pois fornece de forma qualitativa e quantitativa as tensões ao redor dos implantes, porém não proporciona valores de tensão como o método da extensometria elétrica e elementos finitos (Gráfico 1).

Pilares protéticos

O uso de pilares protéticos pode influenciar nas tensões ao redor dos implantes e assim promover uma menor longevidade da prótese protocolo. Logo, um maior número de franjas de alta tensão foi observado com o uso do Ucla, quando comparado ao uso de componentes intermediários (minipilar), independentemente do material de recobrimento estético. O pilar protético favorece a distribuição de tensão para os implantes e, consequentemente, para o osso alveolar15.

Material de recobrimento oclusal

Em um estudo de fotoeslasticidade em implantes, observou-se a distribuição de tensão em diferentes materiais de recobrimento estético. Os resultados mostram maior número de franjas no implante posterior na situação de revestimento oclusal em porcelana, seguido do revestimento oclusal em metal e, por fim, do revestimento em resina acrílica. As franjas atingem o implante mediano em todas as situações. Também houve tensões distribuídas nos implantes medianos contralaterais apenas nos revestimentos de porcelana e metal. Achados divergentes ocorreram quando o implante distal estava inclinado 30º para distal, pois não houve diferenças entre os materiais de revestimentos quanto às tensões dissipadas, que também não foram estendidas para o implante mediano e contralateral12.

O recobrimento oclusal estético interfere no maior número de franjas de alta tensão na prótese protocolo, ou seja, quando se usa o material cerâmico, comparado à resina acrílica15.

Padrão de oclusão

Um estudo6avaliou in silico como o padrão de oclusão interfere na distribuição de tensões em cinco implantes em mandíbulas, com plataforma de 3,75 mm x 13 mm, sendo modelados em elementos finitos e através de três dimensões, localizados entre os forâmens mentuais. Os componentes protéticos de 3 mm de altura foram unidos por uma estrutura de níquel-cromo, com 12 mm de extensão bilateral do cantiléver. Nesse estudo, observou-se que o padrão de oclusão em guia canino, ou seja, uma oclusão mutuamente protegida, gerou maiores tensões na região do primeiro implante, enquanto a oclusão balanceada bilateral gerou grandes tensões em toda a estrutura metálica. Além disso, a simulação da oclusão balanceada bilateral foi 3,22 vezes maior do que a encontrada na simulação da desoclusão em guia canino. Assim, a busca por uma oclusão mutuamente protegida, com desoclusão em guia pelo canino, promove um melhor desempenho para a reabilitação com protocolo, por gerar menores valores de tensões sobre a infraestrutura, o que pode diminuir o risco de fratura do cantiléver.

Discussão

Embora as pesquisas sejam de baixa evidência científica, elas mostram tendências para orientar na tomada de decisões dos profissionais, na elaboração de futuros estudos clínicos que possam comprovar a ação destes fatores diretamente na fratura do cantiléver.

As limitações dos estudos revisados relacionam os espécimes que não reproduzem exatamente a prótese protocolo. Nestes estudos4,6,13, o carregamento ocorreu direto na infraestrutura. Em dois estudos foram confeccionados espécimes com geometria simplificada da infraestrutura13-14. Outras pesquisas11-12confeccionaram como espécimes próteses protocolos, com resultados mais concretos. São necessários novos estudos com espécimes mais próximos da realidade clínica, a fim de avaliar estas opções alternativas para o cantiléver. São necessários novos estudos com espécimes mais próximos da realidade clínica, a fim de avaliar estas opções alternativas para o cantiléver.

Com exceção de um estudo11, todos os demais aplicaram uma carga axial estática, ou seja, não houve o envelhecimento mecânico dos espécimes, não sendo possível extrapolar os resultados a longo prazo. Provavelmente, o cenário de distribuição deve ser distinto quando submetidos a um carregamento funcional que se aproximaria dos movimentos mandibulares, também não há relatos de pesquisas que promovam a aplicação de uma carga oblíqua, o que promoveria uma condição mecânica limite para testar a distribuição de tensão osso/implante e resistência à fratura do cantiléver.

Estudos com um elevado grau de evidência científica, pesquisas com espécimes mais realistas ou mesmo que simulem a ação do arco antagonista e carregamentos funcionais, com materiais cerâmicos ou poliméricos para infraestrutura, devem ser realizados, a fim de que seja compreendida a mecânica da fratura do cantiléver em prótese protocolo e elevada a longevidade clínica desta reabilitação.

Conclusão

Com base na literatura revisada, a fratura do cantiléver em prótese protocolo pode ser evitada com um maior número e comprimento de implantes, uso de pilares, infraestrutura com liga metálica em Co-Cr, fundição seguida de soldagem a laser e secção transversal quadrada. A extensão do cantiléver não deve ultrapassar 20 mm, a resina acrílica deve ser o recobrimento oclusal de eleição e, por fim, deve-se prezar por uma oclusão mutuamente protegida, caso o arco antagonista favoreça este arranjo oclusal.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

 

Endereço para correspondência
Viviane Maria Gonçalves de Figueiredo
Rua Ricardo Luiz de Andrade, 311 – Planalto
63047-310 – Juazeiro do Norte – CE
Telefone
vivianefigueiredo@leaosampaio.edu.br

Galeria

Referências bibliográficas:

  1. Brånemark I, Zarh G, Albrcktsson T. Tissue integrated prostheses. Chicago: Quintessence, 1985. p.51-128.
  2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10(6):387-416.
  3. Albrektsson T. A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent 1988;60(1):75-8.
  4. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark Implants. Int J Oral Maxillofac Irnplants 1989;4(3):241-7.
  5. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part III: problems and complications encountered. The Journal of prosthetic dentistry 1990;64(2):185-94.
  6. Greco GD, Jansen WC, Junior JL, Seraidarian PI. Biomechanical analysis of the stresses generated by different disocclusion patterns in an implant-supported mandibular complete denture. Journal of Applied Oral Science 2008;17(5):515-2.
  7. Bretas RBMS. Princípios fundamentais da biomecânica em prótese protocolo [monografia]. Belo Horizonte: Instituto de Estudos da Saúde Sérgio Feitosa, 2005.
  8. Geremias T. Distribuição de força em pilares de próteses implantossuportadas tipo Protocolo Brånemark com implantes inclinados: estudo in vitro [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2006.
  9. Goiato MC, Tonella BP, Ribeiro PP, Ferraço R, Pellizzer EP. Methods used for assessing stresses in buccomaxillary prostheses: photoelasticity, finite element technique, and extensometry. J Craniofac Surg 2009;20(2):561-4.
  10. Pinto HO. Análise da distribuição das tensões em implantes suporte de prótese total fixa em função do número e inclinação dos implantes, tipo de liga, presença ou ausência de cantilever e forma da secção transversal da infraestrutura [tese]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, 2011.
  11. Gastaldo JFG. Análise fotoelástica das tensões ao redor dos implantes, na região de mandíbula, com aplicação de força em próteses tipo protocolo, revestidas em resina acrílica [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2013.
  12. Silva AMT, Figueiredo VMG, Farias ABL, Catão MHCV, Queiroz JRC. Estratégias de cimentação em restaurações livres de metal: uma abordagem sobre tratamentos de superfície e cimentos resinosos. Revista Bahiana de Odontologia 2016;7(1):49-57.
  13. Alves LMN. Cantilever em próteses: análise da deformação de estruturas metálicas em Ni-Cr, com diferentes configurações, em função da carga aplicada [dissertação]. Araçatuba: Universidade Estadual Paulista, 2010.
  14. Brant Filho A. Carga de fratura de cantileveres de protocolos mandibulares confeccionados por meio de duas formas alternativas [dissertação]. Uberlândia: Universidade Federal de Uberlândia, 2014.
  15. Medeiros RA. Distribuição das tensões em próteses protocolo mandibulares com diferentes extensões de cantilever e material de revestimento oclusal [dissertação]. Araçatuba: Universidade Estadual Paulista, 2014.
  16. Drago C. Ratios of cantilever lengths and anterior-posterior spreads of definitive hybrid full-arch, screw-retained prostheses: results of a clinical study. Journal of Prosthodontics, LaCrosse 2018;27(5):402-8.
  17. Oliveira B. Resistência à fratura de infraestruturas de próteses totais implantossuportadas em função de diferentes desenhos de cantilever e espessura do conector distal: estudo in vitro [tese]. Araçatuba: Universidade Estadual Paulista, 2016.
  18. Drago C. Cantilever lengths and anterior-posterior spreads of interim, acrylic resin, full-arch screw-retained prostheses and their relationship to prosthetic complications. Journal of Prosthodontics 2017;26(6):502-7.