PróteseNews 2019 | V6N2 | Páginas: 58-68

Restaurações de resina composta indireta em dentes posteriores: substituindo restaurações de amálgama

Indirect resin composite restorations in posterior teeth: replacing amalgam restorations

Autor(es):

Carolina Bosso André1

Marcelo Giannini2

1Pós-doc, Depto. de Odontologia Restauradora – FOP/Unicamp.

2Professor associado do Depto. de Odontologia Restauradora – FOP/Unicamp.

Resumo:

O uso de compósitos indiretos em restaurações parciais posteriores pode devolver função e estética aos dentes com restaurações pré-existentes deficientes e com perda dos tecidos dentários por cárie, desgaste, erosão ou fraturas. O presente artigo relatou dois casos clínicos de substituições de restaurações deficientes de amálgama. No primeiro caso, um molar e um pré-molar receberam preparo para inlays e foram restaurados com resina composta indireta. No segundo caso, o dente foi também restaurado com resina indireta, mas com preparo do tipo onlay . Esses tratamentos restauradores foram adotados devido às dimensões e formatos dos preparos cavitários e às vantagens das restaurações em resina indireta (menor tensão de polimerização, permite escultura detalhada, adaptação marginal, melhor ponto de contato e resistência ao desgaste), quando comparado às resinas diretas. Neste artigo, estão descritas as técnicas clínicas, a sequência do tratamento e os materiais utilizados nos procedimentos, com o embasamento teórico-científico nas decisões clínicas adotadas para a confecção das restaurações indiretas de resina composta.

Unitermos:

Restauração dentária permanente; Resinas compostas; Cárie dentária; Cimentos dentários; Estética dentária.

Abstract:

The use of partial indirect posterior resin composite restorations can restore function and esthetic to teeth with defective pre-existing restorations and teeth with loss of dental hard tissues due to caries, wear, erosion or fractures. This present article reports two clinical cases of defective amalgam restorations replacements. For the first case, a molar and a premolar were prepared for inlays and restored with indirect composite resin. In the second case, tooth was also restored with indirect composite, but prepared for onlay. These treatments were selected based on the dimensions and shape of cavity preparations and on indirect resin advantages (lower final polymerization shrinkage, better anatomic sculpting, marginal adaptation, contact points and wear resistance) when compared to direct resin composites. In this article, clinical techniques, the treatment steps and the used materials are described, with theoretical-scientific basis for the clinical decisions adopted for the placement of the indirect composite resin restorations.

Keywords:

Permanent dental restoration; Composite resins; Dental caries; Dental cements; Dental esthetics.

Introdução

Os compósitos indiretos são materiais importantes para restaurações de dentes posteriores. As melhores indicações são em dentes com grande destruição coronária e que precisam de restabelecimento da função morfológica e estética. Esta classe de materiais tem evoluído e apresentado boas avaliações quanto à reprodução das características dos dentes naturais, longevidade clínica, possibilidade de cimentação adesiva aos tecidos dentais e adequada resistência à fratura e ao desgaste1-4. Concomitantemente à estética, a redução do uso de materiais que contenham mercúrio, como a amálgama dental, tem sido fortemente recomendada5. Além disso, extensas restaurações de amálgama em preparos inadequados podem levar à formação de trincas6, tanto em esmalte quanto em dentina, e em alguns casos à fratura de cúspides7.

Restaurações parciais indiretas são indicadas em dentes posteriores, em casos de grande perda tecidual coronária, por cárie ou fraturas, como os overlays , cujos preparos envolvem toda superfície oclusal e todas as cúspides. Nos casos em que a restauração não envolve cúspide, tem-se os inlays . Os onlays são designados para os preparos intracoronários com o envolvimento de pelo menos uma cúspide8. Restaurações indiretas de cerâmica são mais indicadas nos casos que envolvem o recobrimento de cúspides de trabalho (vestibular dos inferiores e palatina dos superiores), uma vez que a resina composta indireta possui menor resistência ao desgaste, quando comparada às cerâmicas. Entretanto, em áreas de interface entre a peça indireta e o esmalte, o material indireto pode possuir uma espessura muito fina, e nesses casos a cerâmica é mais friável quando comparada à resina indireta9-10, o que pode gerar fraturas na interface e uma região de acúmulo de biofilme (podendo iniciar um processo de cárie recorrente)10.

Apesar das indicações específicas citadas anteriormente, tanto as resinas compostas indiretas quanto as cerâmicas parecem oferecer resultados semelhantes quanto à longevidade em preparos do tipo inlay e onlay 11-12. Cavidades que não envolvam extensa perda dos tecidos dentários podem ainda ser restauradas com resinas compostas de modo direto, o que traz diferentes alternativas de tratamento para um mesmo caso13. Entretanto, quando são comparadas as resinas compostas diretas e indiretas, algumas vantagens ao método indireto devem ser citadas, como a menor tensão de polimerização (apenas do cimento resinoso), uma vez que a polimerização do compósito é realizada no laboratório e não no preparo cavitário, melhor possibilidade de adaptação interna, de ponto de contato aos dentes adjacentes e de anatomização, e escultura detalhada, também pelo fato de ser realizada em modelo de gesso3,14. A desvantagem desta técnica encontra-se no custo para o paciente e tempo clínico, uma vez que esse procedimento demanda a confecção da peça protética em laboratório, o que aumenta o número de sessões clínicas necessárias para a conclusão do tratamento15. Este artigo reporta dois casos clínicos, que descrevem a técnica de substituição de restaurações deficientes de amálgama por restaurações indiretas com resina composta.

Terapia Aplicada

Caso clínico 1

Paciente do sexo masculino compareceu à clínica odontológica e, após avaliação clínica e radiográfica, foi indicada a confecção de duas restaurações indiretas em resina composta do tipo inlay nos dentes 15 e 16. De acordo com os achados radiográficos, a distal do dente 15 apresentava-se com recidiva de cárie (Figura 1).
O dente 16 apresentava-se clinicamente com insuficiente anatomia (principalmente na mesial), trincas no esmalte e uma pequena restauração provisória na palatina, devido à fratura da amálgama (Figura 2).
Além disso, em uma visão vestibular era possível visualizar a ausência estética da restauração, evidente ao sorrir (Figura 3).

Como não haviam falhas na interface dente/restauração, foi realizada uma moldagem prévia com moldeira parcial e silicone de adição (Aquasil EasyMix Putty, Dentsply Sirona – Konstanz, Alemanha) para posterior confecção dos provisórios com resina acrílica (Duralay cor 62, Reliance Dental Manufacturing – Alsip/IL, EUA). As restaurações de amálgama foram então removidas e o tecido cariado removido com brocas carbides e curetas. No pré-molar, uma pequena porção na caixa oclusal distal foi reconstruída com resina composta (Clearfil AP-X, Kuraray Noritake Dental Inc. – Kurashiki, Japão), que foi unida à dentina com o adesivo autocondicionante Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake Dental Inc. – Kurashiki, Japão). Essa reconstrução foi realizada para melhorar o formato da caixa distal do preparo.

Como seria realizado um tratamento indireto, o preparo cavitário foi confeccionado de modo a permitir o encaixe passivo da peça protética. Dessa forma, uma ponta diamantada tronco-cônica de ponta arredondada (KG Sorensen – Cotia/SP, Brasil) foi utilizada para determinação de todo o término cavitário e da conformação levemente expulsiva (angulação da própria ponta tronco-cônica) das paredes. Na Figura 4 é possível observar diferentes colorações da dentina, sendo que a região mais escurecida indica uma dentina reacional frente ao processo carioso. Após a confecção dos preparos, foi realizada a tomada de cor com o auxílio da escala Vita (Figura 5). Nesse caso, o A2 foi a cor de eleição para ambas as peças indiretas.

Em seguida, as restaurações provisórias foram confeccionadas. O molde obtido previamente à remoção da restauração de amálgama foi preenchido com resina acrílica, e o preparo cavitário foi isolado com gel hidrossolúvel. O conjunto foi levado e adaptado aos dentes adjacentes moldados. Os preparos cavitários foram então lavados com jato de água e foram feitos os procedimentos de moldagem. O afastamento gengival foi obtido com um fio retrator #000 (Ultrapak, Ultradent Products Inc. – South Jordan/UT, EUA), a moldagem dos preparos (Figura 6) e de toda a arcada superior foi realizada com silicone de adição (pasta fluida de média viscosidade e pasta densa | Express STD, 3M Espe – St. Paul/MN, EUA).

As restaurações provisórias foram cimentadas com cimento provisório sem eugenol (Temp-Bond NE, Kerr Corp. – Orange/CA, EUA) e os modelos de gesso foram enviados ao laboratório. As peças protéticas em resina indireta (Sinfony, 3M Espe – St. Paul/MN, EUA) foram confeccionadas, apresentando as margem bem adaptadas, com adequado ponto de contato interproximal, boa estética, escultura, contornos anatômicos e, na prova das peças ao preparo, boa adaptação à cavidade, sem dificuldades para o encaixe da peça (Figura 7).
Para a cimentação, os preparos e os dentes adjacentes foram isolados. As peças foram jateadas com óxido de alumínio (50 µm, Danville Materials Inc. – San Ramon/CA, EUA), condicionadas com ácido fosfórico a 37% (Ultra-Etch, Ultradent Products Inc. – South Jordan/UT, EUA), lavadas durante 30 segundos e receberam a aplicação de uma camada de silano (Ceramic Primer, 3M Espe, St. Paul/MN, EUA) na parte interior delas (Figura 8).

O cimento Dual Panavia F 2.0 (Kuraray Noritake Dental Inc. – Tóquio, Japão) foi utilizado na cimentação das peças de resina indireta (Figura 9A), e o ED Primer foi aplicado em todo o preparo cavitário, misturando uma gota do primer A com uma gota do primer B (Figura 9B).
Esse material de cimentação é utilizado em conjunto com um primer autocondicionante (ED Primer), que não requer condicionamento ácido da dentina, mas pode ser opcional para o esmalte. O cimento resinoso consiste em duas pastas, sendo estas misturadas na mesma proporção, o que permite a ativação dual do material. O cimento então é aplicado à peça indireta e levado ao preparo, e o conjunto mantido por pressão digital. O excesso foi removido com o auxílio de uma espátula de resina e posteriormente fotopolimerizado durante 40 segundos (1.474,2 mW/cm2 Valo, Ultradent Products Inc. – South Jordan/UT, EUA) em cada face. As peças foram cimentadas individualmente. Finalizada a cimentação, os pontos de contato oclusais foram analisados com fita carbono (Accu Film, Parkell – Nova York/NY, EUA), com o paciente realizando movimentos de oclusão cêntrica, protrusiva e de lateralidade para remoção dos contatos oclusais prematuros (Figura 10).
As restaurações indiretas confeccionas em resina obtiveram, portanto, uma estética satisfatória e repuseram os tecidos dentários perdidos, devolvendo função (Figura 11).

Caso clínico 2

Paciente do sexo feminino compareceu à clínica odontológica com uma restauração em amálgama no dente 46 fraturada e com recidiva de cárie (Figura 12).
Inicialmente, foi realizado um reparo em resina composta ( Figura 13 ) para eliminação da área de retenção de biofilme, para facilitar a escovação, diminuir sensibilidade no local e reduzir áreas pontiagudas que traziam desconforto ao paciente. Na sessão seguinte, a restauração foi completamente removida e o preparo para a onlay se restringiu à região da restauração (Figura 14), conservando os tecidos dentais sadios. Após o preparo, a região foi moldada com moldeira parcial, e o molde vazado com gesso de presa rápida (GC FujiRock EP, GC Corp. – Tóquio, Japão) para confecção da restauração onlay provisória em resina acrílica. Uma nova moldagem, superior e inferior, foi realizada com silicone de adição para confecção da peça protética tipo onlay em resina composta (cor A2 e A3, Z250, 3M Espe – St. Paul/MN, EUA) pelo laboratório. A restauração indireta provisória foi então provada (Figura 15) e cimentada com cimento provisório.

Na sessão seguinte, a peça foi provada no modelo de gesso ( Figura 16A ), para verificar a adaptação nas regiões de término do preparo, certificando-se da ausência de fendas nessas localidades. A peça protética confeccionada em resina composta regular obteve excelentes resultados quanto à caracterização, anatomia, cor e brilho (Figura 16B), semelhante às peças confeccionadas em cerâmica. Então, ela foi provada no preparo cavitário, e o ponto de contato distal foi ajustado com o auxílio de uma fita carbono recortada (Figura 17).
Após a completa adaptação da peça, foi realizada a prova da cimentação utilizando o sistema try-in ( Figura 18) na cor A2 do kit de cimentação Panavia V5 (Kuraray Noritake Dental Inc. – Tóquio, Japão). Nessa prova, verificou-se novamente a adaptação da peça e foi simulada a cor final após a cimentação.

A peça foi facilmente removida do preparo e lavada com jato de água e ar para remoção total da pasta try-in . Com a peça limpa e seca, aplicou-se o agente de união (Clearfil Ceramic Primer Plus) com um pincel descartável (Figura 19A), seguido da evaporação do solvente com jatos de ar. O isolamento absoluto na região foi realizado e os dentes adjacentes cobertos com fita para isolamento (IsoTape, TDV Dental Ltda. – Pomerode/SC, Brasil) para proteção. O ácido fosfórico 37% foi aplicado somente em esmalte durante 20 segundos (Figura 19B), sendo removido com água. A cavidade foi completamente seca e, posteriormente, foi aplicado o adesivo (Tooth Primer) do sistema Panavia V5 em todo o preparo cavitário (Figura 19C).
O cimento Panavia V5 possui uma ponta misturadora que dispensa a proporção e manipulação manual do mesmo. Utilizando essa ponta misturadora, o cimento foi dispensado diretamente na peça protética (Figura 20A).
O conjunto peça protética e cimento resinoso foi levado à cavidade e pressionado para o assentamento correto da peça e extravasamento do cimento (Figura 20B).
O excesso foi então removido com uma espátula e a fotopolimerização realizada durante 20 segundos em todas as faces envolvidas (Figuras 20C e 20D).

Após a cimentação, foi certificada a remoção de todos os excessos, utilizando fio dental nas regiões proximais e espátula de resina nas regiões livres. Além disso, observou-se a cor final, adaptação e reanatomização obtidas após a cimentação (Figura 21A).
O isolamento absoluto foi removido e os pontos de contato oclusais prematuros foram identificados (Figura 21B).
O ajuste oclusal foi realizado com pontas diamantadas em alta rotação, analisando a oclusão de toda a hemiarcada. Após ajuste oclusal, foi realizado um novo polimento da peça com pasta diamantada (Diamond Polish, Ultradent Products Inc. – South Jordan/UT, EUA) nas regiões onde foram feitos os desgastes. Na Figura 21C é possível observar o aspecto final da restauração de resina composta indireta. No acompanhamento de um ano e meio, a restauração apresentou-se com aspecto satisfatório, o dente manteve-se sem sensibilidade, sem manchamento na região de término e com a anatomia preservada (Figuras 22).

Discussão

A estética pode ser recuperada com a utilização de resinas indiretas em restaurações parciais. Além disso, esse material recompõe as funções mecânicas e biológicas com limitado desgaste dental e controlada contração de polimerização do cimento resinoso16. Uma vantagem das resinas indiretas comparadas às cerâmicas é o custo menor ao paciente, entretanto esse material pode apresentar perda do brilho e a necessidade de repolimeto17. Para conferir uma adequada cimentação, a região interna da peça de resina deve ser recomendavelmente jateada (pelo protético em laboratório), de forma a criar porosidades. Além disso, um silano ou agente de união deve ser aplicado para conferir ligações químicas entre a fase inorgânica da resina indireta e a fase orgânica do cimento resinoso3.

Vários cimentos resinosos estão comercialmente disponíveis, e estes podem ser classificados em autoadesivos ou convencionais18. Porém, independentemente do material, a técnica adesiva deve ser corretamente empregada seguindo as recomendações do fabricante, a fim de garantir a durabilidade da cimentação. No caso do Panavia F 2.0, o ED Primer garante a polimerização do cimento resinoso, mesmo em áreas onde a luz do aparelho fotoativador não o atinja com alta irradiância. O ED Primer atua como um adesivo e coiniciador para a reação de polimerização do cimento resinoso, sendo essa uma característica muito importante para os sistemas de cimentação. O Panavia V5 contém um adesivo (Tooth Primer) que não precisa ser previamente misturado. O monômero 10-MDP está presente neste adesivo e no agente de união (Clearfil Ceramic Primer Plus), e não nas pastas do cimento. O adesivo Tooth Primer também funciona como um coiniciador para a polimerização do cimento resinoso, o qual não contém amina como agente redutor. O fabricante relata o uso de um novo sistema catalítico ternário, melhor adesão e estabilidade de cor do material. Poucos estudos sobre esse novo material de cimentação estão disponíveis e mostram boas propriedades físicas, adesivas às estruturas dentais e às próteses19-22.

As restaurações indiretas do tipo inlay não são frequentemente realizadas clinicamente, pois muitas vezes o cirurgião-dentista opta por restaurações diretas de resina composta. Entretanto, dependendo do tipo de cavidade a ser preparada, sua indicação torna-se importante16,23. Nos casos apresentados, a abertura das caixas proximais dos dentes em questão era ampla e dificultava a recuperação dos contatos interproximais. As restaurações com resina composta indireta recuperaram a estética vestibular e produziram reanatomização da superfície oclusal, satisfazendo a exigência dos pacientes com relação à restauração antiga de amálgama que possuíam.

Conclusão

Restaurações indiretas parciais de resina composta são alternativas ao tratamento restaurador direto em dentes posteriores, pois favorecem a reanatomização protética das estruturas perdidas, o contato dos dentes na região proximal e resultam em uma considerável melhora na estética e função dos dentes posteriores.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
 

Endereço para correspondência
Marcelo Giannini (Depto. de Odontologia Restauradora)
Av. Limeira, 901 – Areião13414-903 – Piracicaba – SPTel.: (19) 2106-5338
giannini@fop.unicamp.br

Galeria

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