PróteseNews 2019 | V6N3 | Páginas: 280-294

Atendimento a populações em áreas de difícil acesso utilizando a tecnologia CAD/CAM

Patient care in areas of difficult access using CAD/CAM technology

Autor(es):

Deyse Tavares de Carvalho1

José Umberto De Luca2

1Especialista em Prótese Dentária – UFRJ; Mestra em Reabilitação Oral – Universidade Veiga de Almeida.

2Especialista em Prótese Dentária – Uerj.

Resumo:

O objetivo deste trabalho foi avaliar o potencial do emprego da tecnologia CAD/CAM no tratamento odontológico em postos de saúde com poucos recursos em áreas remotas de difícil acesso. Tratamentos restauradores anteriores e posteriores foram realizados no distrito de Nazaré e na Reserva Extrativista Lago do Cuniã, regiões do Baixo Madeira (Porto Velho/RO) utilizando um sistema CAD/CAM chairside (Cerec – Dentsply Sirona). Durante a triagem, os pacientes eram encaminhados para as diversas especialidades seguindo uma sequência de tratamento. Após tratamento endodôntico, os pacientes seguiam para a Dentística, para a colocação de pinos de fibra de vidro e confecção de núcleos de preenchimento, ou diretamente para prótese fixa, para finalização dos preparos cavitários, aquisição das imagens, desenho das restaurações, usinagem dos blocos cerâmicos e cimentação das próteses. Todas as restaurações foram submetidas a procedimentos de acabamento e polimento sem nenhuma etapa laboratorial adicional. O sucesso nesse tipo de atendimento dependeu de uma atuação multidisciplinar, associada à utilização de materiais de qualidade e capacitação dos profissionais envolvidos, visto o limite na manutenção e controle dos pacientes. Apesar das dificuldades de transporte e montagem dos equipamentos, os resultados evidenciaram o potencial positivo do emprego do CAD/CAM nestas áreas. O acesso à saúde é um direito de todos e o uso da tecnologia já é uma realidade dentro do contexto social.

Unitermos:

Odontologia; Equipamentos odontológicos; Prótese dentária; Saúde bucal.

Abstract:

The objective of this report was to evaluate the potential of the CAD/CAM technology in dental treatment in health centers with very limited resources in remote areas with difficult access. Anterior and posterior restorative treatments were performed in the Nazaré district and Lago do Cuniã Extractivist Reserve, regions of Baixo Madeira (Porto Velho/RO) using a CAD/CAM chairside system (Cerec – Dentsply Sirona). During screening patients were referred to the various specialties following a treatment sequence. After endodontic treatment the patients went to dentistry for glass fiber posts and filling cores, or directly to fixed prosthesis, to finish cavity preparation, image acquisition, restoration design, ceramic block machining and prothesis cementation. All restorations were submitted to finishing and polishing procedures without any additional laboratory steps. Success in this type of care depends on a multidisciplinary approach, associated with the use of quality materials and qualified professionals, considering the limit in the maintenance and control of these patients. Despite the difficulties of transportation and assembly of the equipment, the results evidenced the positive potential of the use of CAD/CAM in these areas. Access to health is everyone’s right and the use of technology is already a reality within the social context.

Keywords:

Dentistry; Dental equipments; Dental prosthesis; Oral health.

Introdução

A Odontologia está ultrapassando as fronteiras da tecnologia. Já é possível oferecer tratamento dentário de qualidade e eficiência a populações carentes de saúde em áreas de difícil acesso (Figura 1A). Há quatro anos, a ONG Doutores Sem Fronteiras – uma associação sem fins lucrativos – vem atuando na região do Baixo Madeira (Porto Velho/RO), Figura 1B , realizando assistência odontológica, utilizando materiais de qualidade com a ajuda de voluntários e profissionais capacitados. Em 2018, pela primeira vez, utilizou-se tecnologia CAD/CAM em uma iniciativa conjunta, fazendo a diferença na vida de centenas de pessoas (Figuras 2 ).

A tecnologia CAD/CAM ( computer aided design/computer aided manufacturing ) surgiu na Odontologia com o objetivo de simplificar e otimizar a fabricação de próteses dentárias, visando uma produção com alto padrão de qualidade e estética, de forma personalizada e planejada, com precisão digital1-10. A sequência de um tratamento dentário utilizando sistemas CAD/CAM pode ou não estar associada a procedimentos executados em laboratórios de prótese. A produção de restaurações protéticas em uma única sessão economiza tempo e reduz o número de consultas clínicas para a finalização do tratamento2-9.

Em 2002, a pesquisa de Otto & De Nisco reportou taxas de sucesso a longo prazo para restaurações diretas fresadas em sistemas CAD/CAM sem procedimento laboratorial. De acordo com os resultados obtidos em outros estudos4, essas próteses devem ser cuidadosamente polidas, uma vez que a diminuição da rugosidade superficial melhorou as propriedades mecânicas dos materiais cerâmicos avaliados, levando ao aumento na dureza da superfície, módulo de elasticidade e resistência à flexão4-11. A fabricação dos materiais cerâmicos sob condições industriais para sistemas CAD/CAM resulta na melhora das propriedades físico-químicas, se comparados às cerâmicas processadas pelos tradicionais métodos de produção em laboratório5. Por possuírem microestrutura mais homogênea e redução de defeitos internos, esses materiais propiciam restaurações de ótima qualidade6.

O pioneirismo em levar tecnologia de ponta, possibilitando tratamentos mais efetivos a regiões carentes de assistência, aponta a necessidade de acesso principalmente dos futuros cirurgiões-dentistas a novas tecnologias e manuseio desses equipamentos. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar o potencial do emprego da tecnologia CAD/CAM no tratamento odontológico em áreas remotas de difícil acesso (Figuras 3 ).

Terapia Aplicada

Caso clínico 1

Paciente do sexo masculino, com 21 anos de idade, compareceu ao posto de saúde de Nazaré – comunidade ribeirinha de Porto Velho (RO) – relatando como queixa principal insatisfação estética em relação ao dente 21 (Figura 4). Durante o exame clínico, observou-se a necessidade de tratamento periodontal devido à presença de cálculos e sangramento gengival. Após raspagem, foi realizado o preparo para faceta no elemento fraturado, com pontas diamantadas de granulação grossa e, posteriormente, pontas para acabamento de granulação fina (KG Sorensen, Brasil). O paciente não foi anestesiado, uma vez que o desgaste necessário para o recobrimento da face vestibular e incisal não provocou sensibilidade dentinária (Figura 5 ).

As imagens do preparo, arco antagonista e oclusão das arcadas foram obtidas pelo scanner Omnicam Cerec (Dentsply Sirona), Figuras 6. A partir de um desenho realizado com o mesmo sistema CAD/CAM (Figura 7 ), foi usinada uma faceta com a cerâmica feldspática Cerec block C PC I14 cor A2 (Figura 8 ) em uma fresadora Cerec MC XL (Dentsply Sirona). A superfície da restauração foi polida com a sequência de borrachas de polimento para cerâmica do Sistema Shofu INC (Kyoto, Japão) e adicional uso de pasta diamantada com escovas de pelo de cabra, sem etapa laboratorial adicional. O cimento resinoso utilizado foi o Calibra Ceram (Dentsply Sirona) de polimerização dual, seguindo as instruções do fabricante. O interior da faceta foi condicionado com ácido hidrofluorídrico a 10% (Angelus, Brasil) durante 60 segundos, seguido de lavagem com spray ar/água e secagem com ar. O ácido fosfórico a 37% (FGM – Joinville, Brasil) foi aplicado em seguida como limpeza adicional, seguido de lavagem com spray ar/água e secagem com ar. Logo após, foi feita a silanização da parte condicionada da restauração aplicando Monobond Plus (Ivoclar Vivadent), com o auxílio de um pincel microbrush , até o molhamento completo da superfície condicionada e aguardou-se 60 segundos.

No dente, o protocolo foi condicionamento com ácido fosfórico a 37% (FGM – Joinville, Brasil) durante 30 segundos, lavagem com spray ar/água, secagem com ar e aplicação do adesivo Prime & Bond Universal (Dentsply Sirona), aplicado tambem na restauração. O excesso de adesivo foi removido com jatos de ar e não foi polimerizado previamente à colocação do cimento. O material de cimentação foi dispensado na parte interna da restauração com a ponteira de automistura, evitando-se a inclusão de ar. Em seguida, a restauração foi assentada sobre o dente e mantida com uma leve pressão, assegurando-se de que o cimento escoasse por todas as margens do preparo. Com a peça em posição, polimerizou-se durante dez segundos a face vestibular da prótese, os excessos de cimento foram eliminados com o auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, foi feita a polimerização final de cada face da restauração durante 30 segundo. Por fim, foram realizados ajuste oclusal e polimento final (Figuras 9 e 10 ). Nas Figuras 11 , é possível observar o dente 21 antes e depois. Na Figura 12 , é possível verificar o resultado final do caso.

Caso clínico 2

Paciente do sexo masculino, com 12 anos de idade, compareceu ao posto de saúde de Nazaré – comunidade ribeirinha de Porto Velho (RO) – relatando dor no dente 46 (Figura 13 ). Durante o exame clínico, observou-se a necessidade de tratamento endodôntico e reconstrução protética do elemento. Após endodontia, verificou-se que a estrutura dentária remanescente permitiria a confecção de uma endo-onlay .

O preparo foi realizado com pontas diamantadas de granulação grossa, seguido de acabamento com pontas de granulação fina. O limite cervical do preparo ocorreu em nível gengival e, devido à nitidez e exposição do término, não houve necessidade de colocação de fio retrator previamente à aquisição das imagens, obtidas pelo mesmo sistema CAD/CAM mencionado anteriormente (Figuras 14 ). Após o desenho da restauração, foi usinado um bloco da cerâmica de silicato de lítio reforçado por zircônia (SLZ), Celtra DUO C14 cor HTA2 (Dentsply Sirona), utilizando a mesma fresadora do caso anterior (Figura 15 ).

As etapas de acabamento, polimento, cimentação e ajustes finais da restauração seguiram os mesmos passos descritos no caso anterior. Nas Figuras 16 é possível verificar o caso finalizado.

 

Caso clínico 3

Paciente do sexo masculino, com 34 anos de idade, compareceu ao posto de saúde da reserva extrativista Lago do Cuniã (Porto Velho/RO) relatando dor no dente 27 (Figura 17 ). Durante o exame clínico, observou-se a necessidade de tratamento endodôntico, confecção de núcleo de preenchimento com reforço de pinos de fibra de vidro e reconstrução protética do elemento. O preparo para coroa total foi realizado com pontas diamantadas de granulação grossa, seguido de acabamento com pontas de granulação fina. O limite cervical do preparo ocorreu em nível gengival e, devido à nitidez e exposição do término, não houve necessidade de colocação de fio retrator previamente à aquisição das imagens (Figura 18 ).

Após o desenho da restauração, foi usinado um bloco da cerâmica de silicato de lítio reforçado por zircônia (SLZ), Celtra DUO C14 cor HTA3 (Dentsply Sirona), utilizando o mesmo sistema CAD/CAM descrito nos casos anteriores (Figuras 19 ). As etapas de acabamento, polimento, cimentação e ajustes finais da restauração seguiram os mesmos passos expostos anteriormente (Figuras 20 e 21 ). Nas Figuras 22 é possível verificar o caso finalizado.

Discussão

Para a resolução dos casos clínicos apresentados, a interação entre as especialidades odontológicas foi essencial para o sucesso dos tratamentos. Em vista das dificuldades encontradas na realização de tratamentos mais complexos e pelas condições singulares de trabalho, teorias e protocolos precisaram ser adaptados para que os tratamentos pudessem ser realizados com êxito.

A utilização de técnicas adequadas, qualidade dos materiais, capacitação e experiência dos profissionais envolvidos possibilitaram resultados plenamente satisfatórios. A tecnologia CAD/CAM teve um papel importante, viabilizando a realização de tratamentos até então impossíveis devido à ausência de laboratórios de prótese. A busca por materiais restauradores com melhores propriedades mecânicas e estéticas vem possibilitando o surgimento de novas cerâmicas, aumentando assim as opções de tratamento. O silicato de lítio reforçado por zircônia (SLZ | Celtra Duo – Dentsply Sirona) representa uma nova geração de cerâmica dental de alta resistência, definindo uma nova classe de material para restaurações unitárias12. Essa cerâmica possui a capacidade única de ser utilizada com ou sem tratamento térmico, possibilitando a cimentação da restauração após o processo de fresagem8-13.

A situação da saúde oral no Brasil não tem sofrido modificações visíveis nos últimos anos. Em seu último levantamento epidemiológico em saúde bucal – o SB Brasil 2010 realizado através da secretaria de atenção à saúde e secretaria de vigilância em saúde, o ministério da saúde revelou que a necessidade mais frequente é de restaurações de uma superfície. Assim como verificado para os índices de cárie, há desigualdades entre as regiões do País, sendo as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste as que apresentam mais indivíduos com dentes que necessitam de restaurações, tratamentos pulpares ou extrações. Para as faixas etárias de 35 a 44 e 65 a 74 anos de idade, foram observadas prevalências de necessidade de tratamento dentário para o Brasil igual a 75,2% e 46,6%, respectivamente, sem diferenças significativas entre as regiões. A prevalência de dor de dente foi de 27,5% e 10,8% para os grupos etários de 35 a 44 e 65 a 74 anos, respectivamente, sem diferenças significativas entre as regiões7.

De acordo com os resultados obtidos na pesquisa SB Brasil 2010, é nítida a urgência da realização de tratamentos dentários mais efetivos, visto que a faixa etária que apresenta maior necessidade de tratamento é jovem. A dificuldade de acesso a algumas regiões, assim como a falta de recursos, são barreiras para a realização desses tratamentos, gerando problemas mais sérios e com resultados mutiladores. As necessidades básicas de saúde da população estão sendo negligenciadas, é preciso que os gestores dessa área atuem realizando um programa para a saúde bucal coletiva coerente e eficaz. Os profissionais da área da saúde precisam estar constantemente atentos e atualizados sobre as evoluções tecnológicas. O avanço da Odontologia digital vem buscando melhoria nos padrões de qualidade, rapidez e eficiência na realização dos tratamentos. A transição do fluxo de trabalho convencional para o digital envolve uma curva de aprendizado, no entanto os benefícios superam os desafios.

Conclusão

O sucesso nesse tipo de atendimento dependeu de uma atuação multidisciplinar, associada à utilização de materiais de qualidade e capacitação dos profissionais envolvidos, visto o limite na manutenção e controle dos pacientes. Apesar das dificuldades de transporte e montagem dos equipamentos, os resultados evidenciaram o potencial positivo do emprego do CAD/CAM nestas áreas. O acesso à saúde é um direito de todos, e o uso da tecnologia já é uma realidade dentro do contexto social.

Agradecimentos

Ao Dr. Caio Machado, idealizador e fundador da ONG Doutores Sem Fronteiras, e à sua equipe; ao governo de Rondônia, pelo apoio logístico, à companhia Dentsply Sirona, por ceder equipamentos e insumos para a realização deste trabalho; ao fotografo Leandro Morais e a todos os demais envolvidos neste projeto.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Deyse Carvalho
Rua General Artigas, 119 – Leblon
22441-140 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2512-8899
deysedubai@yahoo.com

 

Galeria

Referências bibliográficas:

  1. Bosch G, Ender A, Mehl A. A 3-dimensional accuracy analysis of chairside CAD/CAM milling processes. J Prosthet Dent 2014;112(6):1425-31.
  2. Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent developments for CAD/CAM generated restorations. Br Dent J 2008;204(9):505-11.
  3. Otto T, de Nisco S. Computer-aided direct ceramic restorations: a 10-year prospective clinical study of Cerec CAD/CAM inlays and onlays. Int J Prosthodont 2002;15(2):122-8.
  4. Flury S, Peutzfeld A, Lussi A. Influence of surface roughness on mechanical properties of two computer-aided design/manufacturing (CAD/CAM) ceramic materials. Oper Dent 2012;37(6):617-24.
  5. Attia A, Kern M. Fracture strength of all-ceramic crowns luted using two bonding methods. J Prosthet Dent 2004;91(3):247-52.
  6. Leung B, Tsoi JMJ. Comparison of mechanical properties of three machinable ceramics with an experimental fluorophlogopite glass ceramic comparison of mechanical properties of three machinable ceramics with an experimental fluorophlogopite glass ceramic. J Prosthet Dent 2015;114(3):440-6.
  7. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, SB Brasil 2010. Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. DF, 2012.
  8. Badawy R, El-Mowafy O, Tam LE. Fracture toughness of chairside CAD/CAM materials – alternative loading approach for compact tension test. Dent Mater 2016;32(7):847-52.
  9. Silva LH, Lima E, Miranda RBP, Favero SS, Lohbauer U, César PF. Dental ceramics: a review of new materials and processing methods. Braz Oral Res 2017;31(suppl.):e58.
  10. Yuzbasioglu E, Kurt H, Turunc R, Bilir H. Comparison of digital and conventional impression techniques: evaluation of patients’ perception, treatment comfort, effectiveness and clinical outcomes. BMC Oral Health 2014;14:10 (DOI 10.1186/1472-6831-14-10).
  11. Souza RO, Cesar PF, Marinho RM. Fraturas em cerâmica: qual a melhor resposta? Revista PróteseNews 2018;5(3):17.
  12. Preis V, Behr M, Hahnel S, Rosentritt M. Influence of cementation on in vitro performance, marginal adaptation and fracture resistance of CAD/CAM-fabricated ZLS molar crowns. Dent Mater 2015;31(11):1363-9.
  13. Technical monograph – Dentsply Sirona Inc. 2016:18.