Publicado em: 29/03/2017 às 10h09

O dilema oclusal: obstáculo (in)transponível

Quais pontos devem ser considerados para evitar que a sobrecarga oclusal comprometa a longevidade das reabilitações cerâmicas.

Uma das etapas do processo de enceramento funcional e restaurações obtidas por meio de CAD/CAM, após maquiagem e glaze.

 

A oclusão em reabilitações cerâmicas ainda representa um grande desafio na prática clínico-laboratorial. Os fatores que levam ao sucesso e ao fracasso são tão vastos que constantemente são relatados em estudos na literatura.

No entanto, sabe-se que para alcançar a longevidade de resultado é essencial conhecer as propriedades dos materiais restauradores e suas indicações de uso, tanto quanto entender que a individualização do tratamento é um quesito fundamental. Ou seja, não existe uma receita de bolo, e cada caso é um caso.

A seguir, reunimos três profissionais – Marcelo Lucchesi Teixeira, Eduardo Miyashita e Hilton Riquieri – para fazer uma abordagem sobre os desafios da oclusão nas reabilitações cerâmicas. Confira os aspectos expostos por cada um.
 

Desvendando os contatos oclusais


Marcelo Lucchesi Teixeira
Especialista, mestre e doutor em Prótese Dentária – USP; Coordenador dos cursos de especialização em Prótese Dentária e professor do programa de mestrado em Prótese e Implantodontia – São Leopoldo Mandic; Coordenador da área de Prótese – Eppic (Equipe de Perio, Prótese e Implante de Campinas); Autor do livro PIP – Procedimentos em Implante e Prótese.

Historicamente falando, a oclusão sempre foi um assunto controverso dentro da Odontologia. Isso se deve à formação dos conceitos e às diferentes escolas de atuação que surgiram ao longo do tempo, o que promoveu confusões no ensino e, por conseguinte, na nossa prática cotidiana. Contudo, com o avanço da ciência nas áreas de Fisiologia, Biomecânica e Implantodontia, houve uma evolução dos conceitos de oclusão, o que proporcionou uma simplificação dos procedimentos clínicos e uma maior longevidade dos casos. Atualmente, os fracassos clínicos dos tratamentos restauradores são classificados como sendo de origem biológica (que tem como agente causador básico a presença patológica de bactérias), de origem estética (que tem como agente causador básico a degradação dos materiais restauradores) e de origem mecânica (que tem como agente causador básico as forças geradas pelo próprio sistema estomatognático, ou seja, a oclusão).

Assim sendo, o papel da oclusão na prática clínica diária está relacionado à longevidade dos tratamentos e do próprio sistema mastigatório dos pacientes. No caso específico das reabilitações de alta complexidade, os conceitos de oclusão, ao longo do tempo, foram desenvolvidos para que pudéssemos construir tratamentos dentro dos critérios de idealidade. Pensando nesse contexto, quais fatores mecânicos podem influenciar (e, portanto, promover) a longevidade dos tratamentos?

1. Estabilidade da posição da mandíbula durante as fases de apertamento dentário: ao fazer um tratamento de longa complexidade, é fundamental que, ao iniciar, a mandíbula já esteja em uma posição que não se altere de maneira significativa com o passar do tempo. Em algumas escolas, essa posição estável recebe o nome de relação cêntrica (RC). Logo, o sucesso do tratamento de alta complexidade passa pela obtenção prévia da posição de RC e, portanto, todo o planejamento e execução devem ser feitos respeitando essa posição.

2. Proteção contra as forças geradas pelos músculos da mastigação durante o apertamento dentário: para neutralizar da melhor forma possível essas forças que, quando em grande magnitude, podem danificar o sistema mastigatório e/ou o tratamento reabilitador, é necessário que o planejamento e a execução do tratamento possuam:

a) Contenção posterior: a mandíbula deve manter sua posição durante o apertamento dentário, dividindo toda a força recebida entre todos os dentes posteriores que, pela sua posição na arcada e pela distribuição das fibras do ligamento periodontal, estabilizam o máximo fechamento da boca e protegem os dentes anteriores;

b) Contatos posteriores bilaterais simultâneos e estáveis: seguindo a linha de raciocínio mencionada acima, para que as forças geradas pelos músculos da mastigação sejam bem distribuídas (e não sobrecarreguem alguma estrutura isoladamente), é necessário que os dois lados das arcadas se contatem ao mesmo tempo e que toda essa força esteja distribuída na maior quantidade de dentes posteriores possível. Esse é um dos conceitos de oclusão mutuamente protegida. A melhor forma de absorção das tensões oriundas do esforço gerado pelos músculos da mastigação acontece quando ela ocorre no longo eixo dos dentes – dessa forma, o contato oclusal ideal está situado entre a ponta de cúspide e o fundo de fossa.

3. Proteção durante os movimentos da mandíbula: os movimentos excursivos da mandíbula (lateralidade e protrusão), por serem praticamente horizontais, são danosos aos dentes e às suas respectivas estruturas de suporte. Assim, para ser melhor tolerado, é preferível que o direcionamento desses movimentos ocorra em dentes que estão o mais distante possível das ATMs, o que torna ideal que os movimentos de lateralidade ocorram pelos caninos e os de protrusão pelos dentes anteriores.

E as restaurações cerâmicas, como fazer com que durem mais?
Os estudos clínicos mostram que as restaurações cerâmicas (onlay, coroa ou PPF), independentemente do tipo de cerâmica e do padrão de acabamento superficial, produzem pouco desgaste nos dentes antagonistas. Os estudos clínicos também mostram um alto índice de longevidade desses tipos de restaurações. Isso significa que os padrões de contatos oclusais preconizados pelas técnicas de ajuste oclusal estão protegendo essas restaurações de forma efetiva.

Contudo, algumas das falhas citadas nos trabalhos clínicos mostram lascamento das cerâmicas de cobertura (especialmente em coroas ou PPF com infraestrutura de zircônia, ou mesmo metálica) e soltura de coroas (especialmente as de zircônia monolítica). Esses padrões de fracasso podem ser acentuados quando os contatos oclusais estão mal posicionados.

Dessa forma, podemos inferir que os contatos oclusais devem ser distribuídos conforme a Figura 1. Em relação à técnica de ajuste oclusal, a Tabela 1 sintetiza a sequência e as ferramentas para a sua execução.
 

Movimento mandibular  Carbono Intensidade  Dentes posteriores  Dentes anteriores
1. Fechamento bucal 
Preto (espessura fina)
Puntiforme (igual intensidade em todos os dentes) Todos os dentes com contato  Dentes sem contato ou com contato menor do que os posteriores
2. Lateralidade  Vermelho (espessura fina ou média)  Traçado (trajetória)  Ausência de contato  Somente nos caninos 
3. Protrusão  Vermelho (espessura fina ou média) Traçado nos superiores e área de contato nos inferiores  Ausência de contato  Somente nos dentes anteriores. Mais evidente nos incisivos centrais


 


 

 

Pacientes com parafunção


Eduardo Miyashita
Professor titular da disciplina de Prótese Dental e coordenador do curso de especialização em Prótese Dentária – Unip; Doutor em Odontologia Restauradora – Unesp.

São muitos os motivos que promovem falhas nas restaurações cerâmicas, como erros laboratoriais na confecção das próteses ou fatores relacionados à estrutura inerente ao material cerâmico, ou simplesmente associado ao trauma oclusal.

A fadiga mecânica da cerâmica ocorre por vários mecanismos relacionados às propriedades do material e sua microestrutura, como propagação de trincas e resistência à fratura. A incorporação de porosidade durante a aplicação da cerâmica é um ponto bastante crítico, pois prejudica a estética e favorece a fratura e as falhas no desenho dos preparos e da infraestrutura das próteses. Outro fator relevante nas restaurações cerâmicas são as falhas nas técnicas de cimentação adesiva.

Quando um paciente range os dentes, aumenta o risco de fraturas em próteses cerâmicas, principalmente no segmento anterior. O bruxismo de apertamento dentário ou de rangimento durante o sono ocorre independentemente do padrão oclusal do indivíduo. Ou seja, mesmo ocorrendo uma modificação oclusal, o bruxismo continuará acontecendo.

É preciso ter em mente que esta oclusão não eliminará completamente os problemas relacionados à parafunção. O que se faz é evitar a causa potencial de fratura, realizando um planejamento reabilitador individualizado que promova a proteção das próteses cerâmicas. Então, deve-se testar essa nova oclusão planejada com próteses temporárias, especialmente porque a oclusão altera e reduz as forças ao invés de parar completamente a parafunção (Figuras 1 a 6).

Para minimizar os efeitos deletérios gerados pela sobrecarga oclusal decorrente do bruxismo, o conhecimento atual da fisiologia do sistema estomatognático e sua aplicação aos conceitos de oclusão aplicados à clínica cotidiana preconizam que o ajuste deva ser feito para que as próteses suportem melhor os eventos de parafunção. Como os indivíduos não promovem contato dentário durante a mastigação, posto que o contato entre os dentes promove o início do processo de deglutição e que todo esse processo é controlado por reflexos neurais, o ajuste oclusal deve ser feito para que as próteses não promovam alterações significativas na relação dos movimentos mandibulares e na distribuição de forças do sistema, principalmente, para que possam suportar os eventos de parafunção.

Patologias oclusais podem ocorrer com o aumento da atividade de músculos potentes, como o masseter e o pterigoideo medial, que se localizam próximos aos dentes interferentes, gerando aumento da carga devido à proximidade da fonte de força (Figura 7).

Nas próteses cerâmicas sobre implantes, a ausência do ligamento periodontal torna o sistema coroa e implante relativamente imobilizado, aumentando a tensão aplicada sobre os materiais restauradores quando a carga oclusal é aplicada. As próteses sobre implantes podem sofrer até oito vezes mais carga, quando comparadas às coroas cerâmicas sobre dentes naturais, por não apresentarem a sensibilidade gerada pelos próprios receptores do ligamento periodontal para controlar a força de mastigação.

Nos movimentos excursivos da mandíbula, tanto de protrusão como de lateralidade, deve ocorrer uma completa desoclusão dos dentes posteriores. Caso ocorram contatos em dentes posteriores, forças não axiais são geradas, sendo prejudiciais às estruturas de suporte periodontal e peri-implantar.

Uma função harmônica é criada, promovendo movimentos suaves e irrestritos da mandíbula durante os movimentos funcionais, e, quando possível, em atividade parafuncional. O contato da restauração durante os movimentos excursivos excêntricos pode aumentar significativamente as taxas de fratura das restaurações cerâmicas.

Mesmo a oclusão mutuamente protegida considerada clinicamente perfeita nem sempre pode impedir a fratura de porcelana. O uso da placa interoclusal estabilizadora é um meio de protegermos as restaurações nos pacientes com bruxismo do sono. A placa interoclusal modelo de Michigan – confeccionada na maxila em resina acrílica e que apresenta guias de desoclusão realizados pelos caninos – é a mais recomendada pela literatura e parece não causar mudanças oclusais irreversíveis, mesmo após o uso prolongado.

Pacientes que apresentam bruxismo moderado ou severo e realizaram tratamentos reabilitadores, como restaurações, próteses ou tratamento ortodôntico, deveriam usar as placas estabilizadoras todas as noites durante o sono, para controlar os efeitos deletérios sobre as estruturas dentais.

A seleção dos materiais cerâmicos deve ser baseada em relação aos riscos funcionais de perda dentária do paciente: os de baixo risco funcional podem receber qualquer modalidade de restauração cerâmica, e haverá sucesso clínico em longo prazo – nestes casos, é preferível o uso de cerâmicas feldspáticas que apresentam maior potencial estético, mas menor resistência mecânica do que podem ser usadas em laminados cerâmicos.

Em paciente de risco funcional moderado, as cerâmicas reforçadas, como o dissilicato de lítio (exemplo, e.max Ceram) na sua forma monolítica, com técnicas de maquiagem são melhores indicadas pela maior resistência estrutural.

Os casos mais desafiadores são os de alto risco funcional, no qual todos os materiais cerâmicos possuem maior risco de falhas. Assim, duas estratégias têm sido relatas na literatura: o uso da zircônia monolítica (exemplo, zircônia Prettau), devido à maior resistência, pois, devido à menor resistência estrutural podem ser usados em caso com pequenas espessuras (1 mm), ou o uso de materiais híbridos ou resinosos (exemplo, Vita Enamic).

Classificação de fatores de risco funcionais:

a) Contexto funcional favorável – baixo risco funcional
- Oclusão balanceada;
- Nenhuma doença em ATM e músculos;
- Movimento excursivo regular da mandíbula.

b) Contexto oclusal moderadamente favorável – risco funcional moderado
- Presença de pequeno desgaste ou faceta;
- Oclusão desfavorável sem parafunção;
- Altura reduzida entre as arcadas.

c) Contexto oclusal altamente desfavorável – alto risco funcional
- Bruxismo;
- Parafunção;
- Colapso da mordida posterior;
- Presença de grandes desgastes de faceta;
- Histórias de fissuras ou fraturas de dentes naturais;
- História de repetidas fissuras ou fraturas de prótese, ou do material de revestimento estético.

Galeria de imagens - pacientes com parafunção

Forma e função de restaurações cerâmicas indiretas
 

Hilton Riquieri
Especialista, mestre e doutorando em Prótese Dentária do Programa de Pós-graduação em Odontologia Restauradora – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, Faculdade de Odontologia, Unesp.

O comportamento fisiológico dos dentes naturais íntegros é resultado da relação íntima e equilibrada entre os preceitos biológicos, mecânico-funcionais e estéticos. Além disso, o conhecimento da estrutura do esmalte dental (tecido friável aderido à dentina resiliente) permitiu entender a importância da adesão na evolução dos materiais cerâmicos e da Odontologia Adesiva, para mimetizar o dente natural.

Em diversas situações clínicas, restauram-se partes ou a totalidade do dente por meio de variadas técnicas e materiais. Utiliza-se, basicamente, a retenção mecânica dada pela pouca expulsividade do preparo para manter a restauração “cimentada” ao remanescente dentário. Com a descrição do condicionamento ácido da dentina, do esmalte e das cerâmicas, e o aparecimento dos multiadesivos, viabilizou-se a “colagem” da restauração ao elemento dental, transformando o conjunto em um único sólido.

Durante os tratamentos, sempre chega aquele momento em que o cirurgião-dentista se pergunta por onde começar: pelos superiores, pelos inferiores ou pelos anteriores? A Odontologia Reabilitadora considera um trabalho de excelência aquele que, independentemente do caminho tomado, obtém como resultado final a correta reprodução das arcadas dentárias e a máxima estética, obedecendo aos parâmetros funcionais – dificultando ou eliminando, tanto quanto possível, a percepção do artificial.

No entanto, a despeito dessa rápida evolução de técnicas e materiais restauradores, uma coisa não mudou: a premissa de uma mecânica bem resolvida como ponto de partida para o sucesso. Considerando a ideia de que um adequado ajuste oclusal é o principal determinante para a longevidade de um caso, a compreensão da dinâmica mandibular assume tal importância que deveria ser esta a bússola a nortear todo o plano de tratamento em uma reabilitação total ou parcial.

A determinação de um esquema oclusal direcionado para próteses convencionais é, há muito, consenso. Formadores de escolas (Dawson, 1980; e Okeson, 1992) salientam que o ideal é o desenvolvimento de um esquema oclusal capaz de minimizar os fatores de risco e permitir que a restauração funcione em harmonia com o sistema estomatognático.

Na dentição natural isso funciona através da “proteção mútua” (Stuart e Stallard, 1960), ou seja, na mastigação os dentes posteriores protegem os dentes anteriores das cargas verticais excessivas; e no excursionamento mandibular os dentes anteriores protegem os dentes posteriores das cargas laterais excessivas, guias laterais e anterior com desoclusão bilateral posterior. Um sistema oclusal deficiente pode aumentar a magnitude das forças e intensificar as tensões, podendo levar ao fracasso das próteses.

A configuração oclusal: o direcionamento dos sulcos e a angulação das vertentes das cúspides têm grande influência na transmissão de forças às restaurações, podendo ditar o sucesso ou falha do sistema. O equilíbrio oclusal se obtém, em casos de classe I de Angle, com a padronização da relação cúspidecrista e cúspide-fossa, por meio de pontos estabilizadores chamados de contatos cêntricos (Shillingburg, 1980), que devem ser respeitados na confecção das restaurações. Devemos sempre buscar a estabilidade oclusal dentro dos princípios da Odontologia conservadora ou minimamente invasiva.

Galeria de imagens - restaurações cerâmicas indiretas

 


Referências

1. Addison O, Fleming GJ. The influence of cement lute, thermocycling and surface preparation on the strength of a porcelain laminate veneering material. Dental Materials 2004;20:286-92.

2. Addison O, Marquis PM, Fleming GJP. The impact of hydrofluoric acid surface treatment on the performance of a porcelain laminate restorative material. Dental Materials 2007;23:461-8.

3. Alves M, Campos F, Bergoli CD, Bottino MA, Özcan M, Souza R. Effect of adhesive cementation strategies on the bonding of Y-TZP to human dentin. Operative Dentistry 2016;41(3):276-83.

4. Rippe MP, Oliveira BG, Cesar PF, Bottino MA, Valandro LF. Evaluation of tensile retention of Y-TZP crowns after long-term aging: effect of the core substrate and crown surface conditioning. Operative Dentistry 2014;39(6):619-26.

5. Amaral R, Özcan M, Bottino MA, Valandro LF. Resin bonding to a feldspar ceramic after different ceramic surface conditioning methods: evaluation of contact angle, surface pH, and microtensile bond strength durability. The Journal of Adhesive Dentistry 2011;13(6):551-60.

6. Anami LC, Lima JMC, Valandro LF, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ, Bottino MA. Fatigue resistance of Y-TZP/porcelain crowns is not influenced by the conditioning of the intaglio surface. Oper Dent 2016;41(1):E1-12.

7. Bottino MA, Bergoli CD, Lima EG, Marocho SM, Souza RO, Valandro LF. Bonding of Y-TZP to dentin: effects of Y-TZP surface conditioning, resin cement type, and aging. Operative Dentistry 2014;39(3):291-300.

8. Bottino MA, Faria R, Valandro LF. Percepção – Estética em próteses livres de metal em dentes naturais e implantes. São Paulo: Artes Médicas, 2009.

9. Bottino MA, Snellaert A, Bergoli CD, Özcan M, Bottino MC, Valandro LF. Effect of ceramic etching protocols on resin bond strength to a feldspar ceramic. Operative Dentistry 2015;40(2):40-6.

10. Brentel A, Özcan M, Valandro LF, Amaral R, Alarça LG, Bottino MA. Microtensile bond strength of a resin cement to feldpathic ceramic after different etching and silanization regimens in dry and aged conditions. Dental Materials 2007;23(11):1323-31.

11. Canay S, Hersek N, Ertan A. Effect of different acid treatments on a porcelain surface. Journal of Oral Rehabilitation 2001;28(1):95-101.

12. Carpena G, Ballarin A. Hydrofl uoric acid – simple things you may do not know about something you are so habituated to use. Odovtos International Journal of Dental Sciences 2014;16:15-23.

13. Chen JH, Matsumura H, Atsuta M. Effect of different etching periods on the bond strength of a composite resin to a machinable porcelain. Journal of Dentistry 1998;28(1):53-8.

14. Della Bona A, Anusavice KJ. Microstructure, composition and etching topography of dental ceramics. International Journal of Prosthodontics 2002;15:159-67.

15. Della Bona A, Anusavice KJ, Hood JA. Effect of ceramic surface treatment on tensile bond strength to a resin cement. International Journal of Prosthodontics 2002;15(3):248-53.

16. Fradeani M, Redemagni M. An 11-year clinical evaluation of leucite-reinforced glass-ceramic crowns: a retrospective study. Quintessence International 2002;33:503-10.

17. Hooshmand T, Parvizi S, Keshvad A. Effect of surface acid etching on the biaxial flexural strength of two hotpressed glass ceramics. Journal of Prosthodontics 2008;17(5):415-9.

18. Kelly JR et al. Fracture surface analysis of dental ceramics: clinically failed restorations. The International Journal of Prosthodontics 1990;3(5):430-40.

19. Martins ME, Leite FP, Queiroz JR, Vanderlei AD, Reskalla HN, Ozcan M. Does the ultrasonic cleaning medium affect the adhesion of resin cement to feldspathic ceramic? Journal of Adhesive Dentistry 2012;14(6):507-9.

20. Matinlinna JP, Lassila LVJ, Özcan M, Yli-urpo A, Vallittu PK. An introduction to silanes and their clinical applications in dentistry. International Journal of Prosthodontics 2004;17:155-64.

21. Özcan M, Valandro LF, Amaral R, Leite F, Bottino MA. Bond strength durability of a resin composite on a reinforced ceramic using various repair systems. Dental Materials 2009;25:1477-83.

22. Phoenix RD, Shen C. Characterization of treated porcelain surfaces via dynamic contact angle analysis. International Journal of Prosthodontics 1995;8(2):187-94.

23. Prochnow C, Venturini AB, Grasel R, Bottino MC, Valandro LF. Effect of etching with distinct hydrofluoric acid concentrations on the flexural strength of a lithium disilicate-based glass ceramic. Journal of Biomedical Materials Research: Part B – Applied Biomaterials 2016 (epub ahead of print).

24. Rippe MP, Amaral R, Oliveira FS, Cesar PF, Scotti R, Valandro LF et al. Evaluation of tensile retention of Y-TZP crowns cemented on resin composite cores: effect of the cement and Y-TZP surface conditioning. Operative Dentistry 2015;40(1):E1-E10.

25. Saavedra G, Ariki EK, Federico CD, Galhano G, Zamboni S, Baldissara P et al. Effect of acid neutralization and mechanical cycling on the microtensile bond strength of glass-ceramic inlays. Operative Dentistry 2009;34(2):211-6.

26. Sato TP, Anami LC, Melo RM, Valandro LF, Bottino MA. Effects of surface treatments on the bond strength between resin cement and a new zirconia-reinforced lithium silicate ceramic. Oper Dent 2016;41(3):284-92.

27. Stangel I, Nathanson D, HSU CS. Shear strength of the composite bond to etched porcelain. Journal of Dental Research 1987;66(7):1460-5.

28. Valandro LF. The eff ect of ceramic surface treatment on bonding to densily sintered alumina ceramic. The Journal of Prosthetic Dentistry 2005;93(3):253-9.

29. Venturini AB, Prochnow C, May LG, Bottino MC, Valandro LF. Influence of hydrofluoric acid concentration on the flexural strength of a feldspathic ceramic. Journal of Mechanical Behavior of Biomedical Materials 2016;48:241-8.

30. Venturini AB, Prochnow C, Rambo D, Gundel A, Valandro LF. Effect of hydrofluoric acid concentration on resin adhesion to a feldspathic ceramic. Journal of Adhesive Dentistry 2015;17(4):313-20.

31. Vita Zhanfabrik: vitablocks_instructions [on-line]. Bad Säckingen, Alemanha 2012. Disponível em <http://www.carestreamdental.com/ImagesFileShare/.sitecore.media_library.files.CS_Solutions.Certified_Blocks_and_Labs.VITABLOCS_Working_Instructions-EN.pdf>.