Publicado em: 14/08/2017 às 16h39

Implante de corpo único: passado ou futuro?

O que revelam os estudos a respeito das vantagens e limitações do sistema de passo único?

Por: Carlos Nelson Elias*, Francisco F. Todescan*,
Mario Groisman* e Sergio Alexandre Gehrke*

Colaboraram:
Daniel Jogaib Fernandes**, Ricardo Louro**,
Gustavo Boehmer Leite** e Daniel Eduardo S. de Miranda**

 

O sistema de corpo único apresenta vantagens e também limitações. Em um debate que ganha cada dia mais coro na Odontologia, fizemos uma análise de alguns pontos importantes para essa escolha, como sítios de inserção, materiais utilizados na fabricação e os resultados registrados na literatura.

 

Aspecto clínico do componente parafusado ao implante.

 

A maior parte dos sistemas de implantes fabricados e utilizados para a reposição de dentes perdidos possui duas peças: o implante propriamente dito e um pilar. Isso exige que o interior do seu corpo seja “oco” para fixar o parafuso do pilar ou inserir o componente protético, o que, por consequência, limita a redução do diâmetro dos implantes de titânio puro a até 3,25 mm. Para contornar esse problema, as empresas investiram no desenvolvimento dos materiais de superfície e no design – sempre na tentativa de aumentar a resistência do titânio e reduzir o diâmetro, sem perder em propriedades biológicas e mecânicas.

Nesse contexto, chegou-se ao projeto do implante de corpo único, que incorpora as porções intraósseas, o elemento transmucoso e o pilar protético em uma única peça, tornando-o maciço. Ele ainda demanda, obrigatoriamente, que a provisionalização seja imediata, já que a porção protética permanece exteriorizada no momento da instalação do implante. Além disso, os objetivos iniciais também incluíam a eliminação da união implante-componente, que cria um local de concentração de forças e permite a infiltração bacteriana. Dessa forma, o implante pode ser reduzido ainda mais em seu diâmetro e segue com boa resistência mecânica, no entanto, não se pode dizer o mesmo quanto à resistência da integração entre implante e osso.
 
Resultado do tratamento protético utilizando prótese adesiva do tipo Maryland. (Prótese: Eduardo Inada/Fotos: Francisco Todescan)

 

Segundo Sergio Alexandre Gehrke, professor catedrático da Universidade Católica de Múrcia (Espanha), a preocupação em diminuir o diâmetro dos implantes justifica-se pela necessidade de adaptação em algumas áreas da cavidade oral onde o espaço ósseo mesiodistal existente é naturalmente menor (incisivos inferiores e incisivos laterais superiores) ou onde os espaços foram reduzidos pela demora na reposição dentária e consequente migração dos dentes vizinhos. Também, existem situações em que a perda óssea deixa pouca espessura vestibulolingual e, se o paciente não pode ou não quer fazer enxerto para recuperação desse volume ósseo, pode-se optar pelo implante de corpo único.
 
O doutor em Ciência dos Materiais Carlos Nelson Elias e sua equipe do Instituto Militar de Engenharia lembram que os implantes dentários de corpo único não são uma descoberta recente da Implantodontia, pois são usados há mais de 30 anos. Os primeiros exemplares apresentaram altas taxas de falhas e tiveram a comercialização descontinuada, porém, com as alterações nos procedimentos cirúrgicos de instalação e com os novos tratamentos de superfície, eles foram reinseridos no mercado. Entretanto, os implantes de duas peças introduzidos pelo professor Brånemark foram mais aceitos, difundidos e aperfeiçoados, principalmente pelo fato de serem mais versáteis e adaptáveis às necessidades locais dos pacientes e dos planos de tratamento propostos.
 
A respeito desse histórico de desenvolvimento, Francisco F. Todescan, coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Fundecto/Fousp, e Daniel Eduardo S. de Miranda, professor assistente do curso de especialização em Implantodontia – Fundecto/Fousp, contam que, após a sua reinserção no mercado, o implante de corpo único passou a ser indicado para espaços protéticos restritos – mais especificamente para elementos unitários de incisivos laterais superiores e incisivos inferiores –, porém, mais estudos são necessários em relação à longevidade do tratamento, ao comportamento do osso marginal e ao índice de fratura, entre outros dados.
 
Para Elias e sua equipe, esses implantes são subutilizados na Odontologia, não apenas devido ao menor índice de sucesso ou à indicação clínica limitada, mas à dificuldade técnica em termos do correto posicionamento tridimensional durante a cirurgia, visto que nas regiões anteriores com espaço protético reduzido não é incomum áreas de severa atrofia óssea. “No entanto, as técnicas cirúrgicas são minimamente invasivas, apresentam possibilidade de reabilitação estética quando respeitado o planejamento reverso, possuem menor tempo de procedimento e exigem menor espaço para inserção em relação aos implantes convencionais com diâmetros acima de 3 mm. Os menores danos aos tecidos são associados ao emprego de um número reduzido de brocas com pequeno diâmetro e à possibilidade de cirurgia flapless”, asseguram.
 
À medida que o conceito de carregamento imediato se consolidou na literatura, os implantes de corpo único se tornaram uma opção viável, uma vez que a porção protética se mantém exposta ao meio oral. “Em algumas situações, eles têm menos de 3 mm de diâmetro.
 
No entanto, deve-se diferenciá-los em relação aos implantes temporários, normalmente utilizados para retenção provisória de overdentures, e dos utilizados nas ancoragens ortodônticas, os quais não são osseointegráveis e são removidos após um período pré-determinado”, reforçam os profissionais do Instituto Militar de Engenharia.
 
 
Sítios de inserção
 
Uma vez que as pesquisas atuais de implantes orais buscam otimizar resultados estéticos, funcionais e biológicos, as técnicas alternativas são indicadas para transpor limitações do sítio cirúrgico, sendo uma delas representada pelo emprego de implantes de peça única. O espaço biológico peri-implantar começa a se formar imediatamente após a instalação de implantes de passo único ou no momento da conexão implante/abutment de implantes de dois estágios. “Na maioria dos sistemas de dois estágios, pode ser observado um microgap entre implante e componente de prótese – geralmente, concentrado no nível da crista óssea ou abaixo dela – e isso é um fator importante, pois se observa a reabsorção óssea de 1,5 mm a 2 mm apical à conexão implante/abutment. A alternativa para evitar que isso aconteça seria adotar o implante de peça única ou o conceito de one abutment one time”, explica Mario Groisman, especialista em Periodontia e Implantodontia.
 
Simulação da colocação de implante de 3 mm de diâmetro no software NobelClinician, onde é possível observar extrema proximidade do implante com as raízes dos dentes adjacentes, confirmando o alto risco de tratar o caso com implantes. (Foto: Francisco Todescan)


Os implantes de corpo único possuem menor diâmetro e menor superfície de contato com o osso, limitando os locais que podem ser instalados. Deve-se avaliar cuidadosamente a necessidade de esplintagem da coroa provisória no pós-operatório imediato, uma vez que o pilar ficará presente na cavidade oral desde o momento da instalação, e algum grau de micromovimentação é inerente. “Esse tipo de implante ficou restrito à inserção em espaços reduzidos e com pouco volume ósseo. As limitações dos sítios de inserção estão relacionadas à menor resistência mecânica dos implantes para suportar as cargas mastigatórias, a qual depende de sua macrogeometria, material de fabricação e dimensões. Na região posterior, as forças oclusais são mais intensas do que na região anterior. Nos molares, a força de mordida dos pacientes do sexo masculino atinge 382 N, nos incisivos a força atinge 108 N. Portanto, com base na área das raízes dos dentes naturais, observa-se que os elementos posteriores possuem maiores raízes do que os anteriores e são submetidos a maiores cargas, dificultando assim o sucesso e a sobrevivência dos implantes com menores diâmetros”, descrevem Elias e equipe.

Assim, observa-se que os implantes de corpo único têm aplicações bem específicas na Implantodontia: são indicados para a substituição dos incisivos laterais superiores e incisivos inferiores, sendo contraindicados nas regiões posteriores, tanto no arco maxilar quanto mandibular.
 
Para Groisman, um ponto positivo dos implantes de peça única é a não interferência na crista óssea, por isso é importante antever a posição da sua região cervical. Essa localização representa tanto as distâncias ápico-coronal, mesiodistal e vestibulopalatina como a angulagem, levando em consideração a margem da restauração protética que começa diretamente no implante.
 

Vantagens e limitações

Ao realizar uma comparação, são verificadas algumas vantagens dos implantes de corpo único em relação aos convencionais, como:

- A integração do implante com o pilar não requer um mecanismo de união com parafuso e evita os efeitos de afrouxamento.

- Não existe o gap de união entre as peças (pilar e implante) e sua organização é mais simples, pois depende unicamente da acomodação e estabilização do tecido ósseo contra a superfície do implante. Já nos implantes convencionais, o tecido ósseo se remodela após a instalação do implante e, quando a segunda fase do tratamento começa (reabilitação), a conexão dos pilares pode provocar uma nova movimentação do tecido ósseo, que é motivada por uma reação inflamatória do local, que pode ser descontrolada ou maior do que o esperado.

- A ausência do furo interno do parafuso aumenta a resistência mecânica e à fratura em relação aos implantes convencionais com iguais diâmetros.

- Por não possuírem a união entre o pilar e o implante, não apresentam espaços que possibilitem a criação de colônias bacterianas e, consequentemente, os fluidos gerados por esses microrganismos, melhorando a condição dos tecidos.

- Não ocorre micromovimentos, um fenômeno apresentado por sistema de duas peças, o qual também é motivo de reabsorção e/ou remodelação da crista óssea.

- Permite a inserção em locais com disponibilidade limitada de osso vestibulopalatino e vestibulolingual.

- Evita o preparo dos dentes adjacentes.

- Não há necessidade de remover o pilar de cicatrização e substituí-lo por um pilar definitivo, o que agrega complexidade ao procedimento e agressão ao espaço biológico peri-implantar.

- A instalação do implante de corpo único é feita em uma fase e não há cirurgia de segundo estágio, minimizando a manipulação dos tecidos moles e reduzindo o desconforto do paciente.

- Não utiliza componentes intermediários e reduz os custos do tratamento.

 

Por outro lado, os implantes de corpo único possuem grandes limitações em relação aos convencionais:

- Pouca flexibilidade protética, uma vez que a angulação do pilar não deve ultrapassar inclinações superiores a 10-15°. O pilar deve ficar exatamente no centro da coroa confeccionada, para evitar desgastes (que pode deixá-lo muito fragilizado).

- Necessidade de carga imediata, a qual é bastante crítica em um implante com esse diâmetro e, muitas vezes, instalado em osso de baixa qualidade.

- Maior limitação estética, pois normalmente as áreas onde esses implantes são instalados têm carência de espaços adequados para a elaboração da coroa com perfil de emergência ideal, dificultando muito a obtenção de resultados excelentes.

- Como na maxila os ápices das raízes dos dentes anteriores são ligeiramente inclinados no sentido lingual, deve-se avaliar tomograficamente a disponibilidade óssea a partir dos cortes transaxiais para que o ápice do implante não fenestre a parede óssea vestibular.

- Uso em rebordos cicatrizados, excluindo as abordagens em alvéolos de extração.

- Impossibilidade de customização do pilar protético.

- Dificuldade de controle do escoamento do cimento nas próteses cimentadas, aumentando o risco de intercorrências biológicas, como mucosite e peri-implantite.

- O pilar se mantém intraoral, o que aumenta a possibilidade de sobrecarga durante a cicatrização óssea inicial.

- Os riscos se potencializam quando o paciente possui hábitos parafuncionais.

- Necessidade de espaço interoclusal adequado. Como o pilar possui tamanho predeterminado, é fundamental que exista espaço para a confecção da coroa, sempre limitado pela contraindicação de desgastar esse pilar.

- Não permitem a possibilidade de prótese aparafusada.

- Necessitam de um implante reserva ou de uma segunda opção, já que não se pode garantir a obtenção de estabilidade primária suficiente para a provisionalização imediata.


 

A. Implante de corpo único. B. Implante cone-morse, implante de conexão interna e implante de conexão externa, respectivamente. Todos os desenhos de implantes fabricados pela empresa Implacil De Bortoli. (Foto: Sergio Alexandre Gehrke)

 

Dimensões e material usado na fabricação
 
Os implantes de peça única são fornecidos com diâmetros entre 1,8 mm e 3,5 mm, e possuem pilar tipo bola e reto. Normalmente, a parte cervical é reta, o que dificulta a estética e exige a inserção do implante na vertical com o mínimo de angulação. “Os problemas de angulação durante a cirurgia podem ser minimizados com o uso de guia cirúrgico e pinos de posicionamento após cada broca, para que qualquer desvio possa ser corrigido com a broca subsequente ou combinando o implante oblíquo com o pilar angulado. No mercado são ofertados implantes (Dentium Slim Line) com pilares angulados com 15o e 25o”, esclarecem Elias e equipe.
 
Eles são fabricados com as mesmas ligas de titânio (Ti cp graus 1 a 4 e Ti-6Al-4V, Ti grau 5) usadas nos implantes convencionais. De modo geral, são comercializados com os tratamentos de superfície dos convencionais (ataque ácido, jateamento, jateamento e ataque ácido). Mas, algumas empresas oferecem implantes de zircônia, material que ainda possui resultados questionados e não há consenso sobre seu uso e sua eficiência.
 
Groisman exemplifica ao citar um estudo clínico prospectivo de Gahlert et al (2016) para avaliar os resultados de implantes de dióxido de zircônia em sítios unitários. Todos foram instalados em três centros, apresentavam 4,1 mm de diâmetro e foram colocados em cirurgias com abertura de retalhos mucoperiosteais. No total, seis implantes de 4,1 mm foram instalados na região de incisivos laterais, o que dificulta a reabilitação estética, e todos os sítios estavam com pelo menos oito semanas pós-exodontia. O provisório foi instalado de 11 a 13 semanas e os definitivos em seis meses após a instalação do implante. “A taxa de sobrevida em 12 meses foi de 97,6%, igual à taxa de sucesso. Portanto, os resultados indicam que esse desenho de implante apresenta boa performance em sítios já cicatrizados e com os critérios de seleção empregados”, conclui.
 
Ao mesmo tempo, Groisman alerta que os clínicos devem ter ciência da falta de conhecimento dos resultados em longo prazo e as razões específicas de complicações e falhas. “É interessante que, com implantes de peça única com superfície TiUnite, Albrektsson et al (2007) realizaram um estudo retrospectivo multicêntrico e relataram uma taxa de falha de 10,9% do total de 550 instalados em 269 pacientes. Já Van de Velde et al (2010) realizaram um estudo retrospectivo radiográfico e microbiológico com dez pacientes que receberam implantes de peça única e relataram uma perda de 25% dos implantes. Portanto, a literatura apresenta resultados controversos para esses dispositivos”. Para ele, uma das razões de insucesso pode ser a ausência de um sistema de dissipação de vetores de forças, que pode ser creditado à ausência de um sistema de fixação dos componentes de prótese, presente em implantes de dois passos.
 
Imagem ilustrando o espaço peri-implantar. (Foto: Sergio Alexandre Gehrke)

 

Espaço necessário
 
Os profissionais do Instituto Militar de Engenharia esclarecem que, para a inserção dos implantes de corpo único, é necessária uma disponibilidade de osso na direção bucolingual de, no mínimo, 2 mm além do diâmetro do implante pretendido. O espaço para instalação no sentido mesiodistal é 5-6 mm. A distância entre o implante e os dentes adjacentes é semelhante a dos implantes convencionais, na ordem de 1,5-2 mm.
 
Todescan e Miranda complementam que, nos casos em que o espaço protético mesiodistal seja inferior a 5 mm, principalmente em pacientes jovens, pode-se optar por próteses adesivas do tipo Maryland metal free, que permitem ótima precisão e estética. “Todo profissional que utiliza implantes na clínica deve ter a compreensão de que existem limitações para essa indicação e, às vezes, a melhor solução pode ser outro tipo de tratamento”, destacam.
 
A distância entre a crista óssea e o ponto de contato é determinante na presença ou não de papila interproximal. Segundo Groisman, usa-se uma máxima: quem é responsável pela posição da papila em implantes unitários é a posição do ligamento periodontal dos dentes vizinhos.
 
O respeito a esta distância pode evitar o efeito lateral da placa bacteriana dental, o que desencadearia reabsorção da crista óssea e modificaria a distância do ponto de contato a esta crista. “Portanto, uma das indicações do implante de peça única é sobrepujar essa dificuldade com implantes de duas peças, nos quais não é rara a observação da presença de microrganismos no topo do implante. Se a distância bactéria-osso é normalmente de 2 mm, como demonstrado em Periodontia por Waerhaug (1978), essa perda óssea pode ser inerente ao desenho do implante. Portanto, esse é o aspecto racional na indicação de implantes de peça única em espaços reduzidos”, sustenta.
 
 
Na literatura
 
Kim et al (2010) realizaram um estudo histológico para avaliar a influência do aspecto transmucoso de três diferentes desenhos de implantes de peça única. Os resultados permitiram concluir que o perfil transmucoso côncavo combinado com a área cervical do implante com microrroscas está relacionado à melhor aderência conjuntiva e à menor reabsorção óssea cervical, se comparado aos implantes com o desenho reto ou com desenho convexo.
 
Então, a instalação de um implante de peça única deve ser muito precisa e, se possível, sem a abertura de um retalho mucoperiosteal. “Neste contexto, implantes de peças únicas podem ser integrados ao cardápio de soluções de tratamento em sítios unitários, onde posição e estabilidade primária são fatores críticos para o bom andamento dessa metodologia”, avalia Groisman.
 
Existem trabalhos que demonstram que os implantes de corpo único têm uma taxa de sobrevivência comparável às suas contrapartes tradicionais de duas peças e que podem ter uma restauração previsível. “Um destes trabalhos cita uma taxa de sucesso de 100%. Um segundo trabalho relata uma maior taxa de sucesso (97,5%) para implante de corpo único em comparação ao convencional (93,2%). De modo geral, as taxas de sucesso dos implantes de corpo único variam entre 93,2% e 100%”, referenciam Elias e sua equipe. Em um trabalho encontrado na literatura, em qu e foram inseridos 678 implantes de cor o único (86% na maxila, 52% na região anterior, 42% posterior e 6% na região de tuberosidade), a falha foi de 4,3% com a fratura de três implantes, taxa de sucesso em longo prazo com a inserção transgengival foi de 95,7%, e a taxa de sucesso na maxila foi de 95,4% (582 implantes, 48% dos quais foram inseridos em pré-molares ou molares).
 
Acompanhamento clínico e radiográfico de 13 anos do implante instalado. (Foto: Mario Groisman)

 

Já a taxa de sucesso na mandíbula foi de 97,9%, a perda óssea vertical foi inferior a 3 mm e nenhuma estrutura protética teve que ser substituída. No que diz respeito à sobrevivência do implante, não houve diferença significativa entre as próteses fixas apoiadas em implantes e em pilares. “Os autores citam que as perdas tardias dos implantes após cimentação definitiva foram causadas, principalmente, pela distância inadequada entre os implantes e as lesões do leito ósseo, causadas pelo calor ou pressão de inserção excessiva. As taxas de sucesso, segundo eles, podem aumentar com cuidados na irrigação da fresagem e o emprego de menor torque de inserção”, elucidam Elias e equipe.
 
Portanto, os dados da literatura não são conclusivos. Alguns citam que os implantes de corpo único apresentam baixa taxa de sucesso, maior reabsorção óssea e menor resistência à fadiga, enquanto outros citam que os resultados são equivalentes aos implantes de duas ou mais partes. Então, apesar de promissor, o implante de corpo único necessita de mais informações de longo prazo para ser indicado com a mesma previsibilidade e segurança dos implantes de duas partes.
 

SUGESTÃO DE LEITURA

1. Ostman PO, Hellman M, Albrektsson T, Sennerby L. Direct loading of Nobel Direct and Nobel Perfect one-piece implants: a 1-year prospective clinical and radiographic study. Clin Oral Implants Res 2007;18(4):409-18.

2. Hahn J. One-piece root-form implants: are turn to simplicity. J Oral Implantol 2005;31(2):77-84.

3. El-Gammal M, Ghoneem N, Tawfik H, Madina MA, Fadhil ON, Maria OM. Early-loaded laser-sintered versus acid-etched one-piece dental implants for mandibular premolars replacement: a preliminary study. Implant Dent 2014;23:565-9.

4. Tolstunov L. Implant zones of the jaws: implant location and related success rate. J Oral Implantol 2007;33(4):211-20.

5. Helkimo E, Carlsson GE, Helkimo M. Bite force and state of dentition. Acta Odontol Scand 1977;35(6):297-303.

6. Oh TJ, Yoon J, Misch CE, Wang HL. The causes of early implant bone loss: myth or science? J Periodontol 2002;73(3):322-33.

7. Kamble Vikas B, Desai Raviraj G, Arabbi Kashinath C, Ambadkar Priyanka S, Patil Charudutt N. One-piece implants: review. Unique J Med Dent Sci 2014;2(03):114-6.

8. Talebian A. What are the advantages of one-piece implants? [On-line]. Disponível em <https://www.researchgate.net/ post/What_are_the_advantages_of_one_piece_implants>. Acesso em: 11-6-2017.

9. Juhasz JA, Best SM. Bioactive ceramics: processing, structures and properties. J Mater Sci 1992;47(2):610-24.

10. Khonsari RH, Berthier P, Rouillon T, Perrin JP, Corre P. Severe infectious complications after PEEK-derived implant placement: report of three cases. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol 2014;26(4):477-82.

11. Siddiqi A, Duncan WJ, De Silva RK, Zafar S. One-piece zirconia ceramic versus titanium implants in the jaw and femur of a sheep model: a pilot study. BioMed Research International – volume 2016, article ID 6792972, 10 pages [On-line]. Disponível em <http://dx.doi.org/10.1155/2016/6792972>.

12. Swart LC, van Niekerk DJ. Simplifying the implant treatment for an unrestorable premolar with a one-piece implant: a clinical report. J Prosthet Dent 2008;100(2):81-5.

13. Wu AY, Hsu J, Chee W, Lin Y, Fuh L, Huang H. Biomechanical evaluation of one-piece and two-piece small-diameter dental implants: in-vitro experimental and three-dimensional finite element analyses. J Formos Med Assoc 2016;115(9):794-800.

14. Siepenkothen T. Clinical performance and radiographic evaluation of a novel single-piece implant in a private practice over a mean of seventeen months. J Prosthet Dent 2007;97(6 suppl.): S69-78.

15. Engquist B1, Astrand P, Anzén B, Dahlgren S, Engquist E, Feldmann H et al. Simplified methods of implant treatment in the edentulous lower jaw: a 3-year follow-up report of a controlled prospective study of one stage versus two-stage surgery and early loading. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(2):95-104.

16. Sohn DS, Bae MS, Heo JU, Park JS, Yea SH, Romanos GE. Retrospective multicenter analysis of immediate provisionalization using one-piece narrow-diameter (3.0-mm) implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(1):163-8.

17. Mander W, Fabritius T. Success of 678 one-piece KOS implants up to 9 years after transgingival placement without navigation. Dental: Spiegal 2009;1(2):1-6.

18. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year longitudinal study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;6:387-416.

19. Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background. J prosthet dent 1983;50:339-410.

20. Albrektsson T, Gott low J, Meirelles L, Östman P-O, Rocci A, Sennerby L. Survival of Nobel Direct Implants: an analysis of 550 consecutively placed implants at 18 different clinical centers. Clin Oral Imp and Relat Res 2007;9(2):65-70.

21. Sennerby L, Rocci A, Becker W, Johansson LA, Albrektsson T. Short-term clinical results of Nobel Direct Implants: a retrospective multicentre analysis.

22. Emfils, Brasil: Colosso, corpo único pilar evolution: Colosso corpo único O’ring evolution [On-line]. Disponível em <www.emfils.com.br>.

23. Implacil De Bortoli: implantes Slim: Slim bola; Slim pilar [On-line]. Disponível em <www.debortoli.com.br>.

24. Bianchini MA, Souza Jr. JM, Illanes A, Slovinski FV. Implantes de corpo único com diâmetros reduzidos. INPerio 2016;1(3):447-59.

25. Russe P, Cherry JE, Hermans E, Polizzi G, Sisodia N, Villata L. MRACDS (Perio). A apered variable-thread design implant with a 3.0 mm diameter (NobelActive) placed in the anterior region – interim study of a multi-center retrospective study 1 year follow-up. Poster 133. Presented at the International Osteology Simposium. Monaco, 2013.

26. Davarpavah M, Martinez H, Tecucianu JF, Celletti R, Lazzara R. Small-diameter implants: indications and contraindications. J Esthet Dent 2000;12:186-94.

27. Degidi M, Piattelli A, Carinci F. Clinical outcome of narrow diameter implants: a retrospective study of 510 implants. J Periodontol 2008;79:49-54.

28. Göehring TN, Lutz F. Marginal adaptation of inlay-retained adhesive fixed partial dentures after mechanical and thermal stress: an in vitro study. J Prost Dent 2001;86(1):81-92.

29. Shillingburg JR, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentos de Prótese Fixa. 3a ed. São Paulo: Quintessence, 1998. p.472.

30. Gahlert M, Kniha H, Weingart D, Schild S, Gellrich NC, Bormann KH. A prospective clinical study to evaluate the performance of zirconium dioxide dental implants in single-tooth gaps. Clin Oral Impl Res 2015;00:1-9.

31. Pelegrine AA, de Macedo LGS, Aloise AC, Oliveira RM, Teixeira ML. Implantes cerâmicos em casos estéticos: uma nova possibilidade clínica. INPerio 2016;1(8):1533-41.

32. Kajiwara N, Masaki C, Mukaibo T, Kondo Y, Nakamoto T, Hosokawa R. Soft tissue biological response to zirconia and metal implant abutment abutments compared with natural tooth: microcirculation monitoring as a novel bioindicator.

33. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluations of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;4(3):151-7.

34. Groisman M, Frossard WM, Ferreira HB. Nobel Direct como solução estética para espaço reduzido. Relato de caso. ImplantNews 2004;1(1):53-6.

35. Hashim D, Cionca N, Courvoisier DS et al. A systematic review of the clinical survival of zirconia implants. Clin Oral Investig 2016;20:1403-17.

36. Hermann F, Lerner H, Palti A. Factors influencing the preservation of the perimplant marginal bone. Implant Dent 2007;16(2):168-75.

37. Kim S, Oh KC, Han DH et al. Influence of transmucosal designs of three one-piece implant systems on early tissue responses: a histometric study in Beagle dogs. Int J of Oral Maxillofac Implants 2010;25(2):309-14.

38. Kohal RJ, Att W, Bächle M et al. Ceramic abutments and ceramic oral implants. An update. Periodontology 2000 2008;47(1):224-43.

39. Rossetti PHO. Titânio versus zircônia: uma comparação inevitável. INPerio 2017;2(3):402-6.

40. Tal H. Relationship between the interproximal distance of roots and prevalence of infrabony pockets. J Periodontol 1984;55:604-7.

41. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63(12):995-6.

42. Van de Velde T, Collaert B, Sennerby L et al. Effect of implant design on preservation of marginal bone in the mandible. Clin Implant Dent Rel Res 2009;12:134-41.

43. Waerhaugh J. Healing of the dento-epithelial junction following subgengival plaque control II: as observed on extracted teeth. J Periodontol 1978;49:119-39.

44. Zechner W, Tangl S, Füst G et al. Osseous healing characteristics of three different implant types. Clin Oral Implants Res 2003;14(2):150-7.

 

Por:

*Carlos Nelson Elias
Doutor em Ciência dos Materiais – Instituto Militar de Engenharia.

*Francisco F. Todescan
Coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Fundecto/Fousp.

*Mario Groisman
Especialista em Periodontia – Uerj; Especialista em Implantodontia – CFO.

*Sergio Alexandre Gehrke
Diretor da Cátedra de Biotecnologia e professor catedrático – Universidade Católica de Múrcia, Espanha.


Colaboraram:

**Daniel Jogaib Fernandes
Doutor em Ciência dos Materiais – Instituto Militar de Engenharia.

**Ricardo Louro
Doutorando em Ciência dos Materiais – Instituto Militar de Engenharia.

**Gustavo Boehmer Leite
Doutorando em Ciência dos Materiais – Instituto Militar de Engenharia.

**Daniel Eduardo S. de Miranda
Professor assistente do curso de especialização em Implantodontia – Fundecto/Fousp.