Publicado em: 11/10/2017 às 14h40

Facetas e lentes cerâmicas: a fronteira entre estética e função

Sucesso entre pacientes e dentistas, os laminados cerâmicos representam uma das mais recentes evoluções dos materiais restauradores.

Imagem de abertura cedida por Christian Coachman (trabalho clínico: Galip Gurel e trabalho laboratorial: Christian Coachman e Adriano Schayder).


* Por Carlos Eduardo Francci,  
César Dalmolin Bergoli e Guilherme Martinelli Garone


A Odontologia está vivendo um crescente desenvolvimento tecnológico. Além de ser fascinante observar o quanto o ser humano evoluiu em termos de conhecimento nas últimas décadas, percebe-se que esse conhecimento extrapolou os muros universitários e, hoje, está a um clique de todas as pessoas. Logicamente, toda essa mobilização chegou à Prótese Dentária e, atualmente, o caso mais representativo envolve o uso de lentes de contato e facetas cerâmicas.

Como consequência do rápido e fácil acesso às informações, os pacientes chegam aos consultórios buscando tratamentos estéticos que possibilitem um sorriso harmônico, com dentes mais claros e bem alinhados.

Diante de tantas novidades, Carlos Eduardo Francci, livre-docente em Materiais Dentários e professor da Fousp, frisa que não basta o cirurgião-dentista dominar a teoria, é preciso treinar as mãos para aplicar o aprendizado de forma adequada. “Dois pontos importantes são necessários para a Odontologia Estética de excelência: obter informação em fontes fidedignas, de qualidade e com evidência científica; e o desenvolvimento psicomotor, com treinamento inicial em laboratório e, posteriormente, clínico. Aplicando essa visão crítica na reabilitação do sorriso com laminados, observamos uma ‘febre’ de profissionais que procuram conhecimento para fazer as lentes de contato, porém, muitas vezes não dominam sequer a técnica de restauração com resina composta”, justifica. Para ele, a base de sucesso na reabilitação do sorriso está no tripé: domínio da anatomia dentária e de conjunto na análise do sorriso; uso racional do material odontológico com cerâmicas que atendam a necessidade estética; e, principalmente, domínio da técnica conservadora de laminados cerâmicos e sua correta indicação.


Características das cerâmicas

A Odontologia Adesiva passou por um grande avanço tecnológico nos anos 1980 e imprimiu uma mudança significativa no uso dos materiais restauradores. Francci lembra que se utilizava, basicamente, a retenção mecânica do preparo cavitário para estabilizar o trabalho protético ou amálgama no remanescente dentário. “Com o aparecimento dos adesivos dentinários, passou-se a ‘colar’ tudo a tudo. Surgiu um novo conceito restaurador, no qual a restauração e o remanescente dentário formam um monobloco, o que permitiu a ampliação do uso de materiais restauradores, como a cerâmica e a resina composta, que mimetizam, através da estratificação, a estética natural dos dentes”, explica.

César Dalmolin Bergoli, doutor em Odontologia Restauradora, concorda que a evolução das propriedades dos materiais cerâmicos aumentou consideravelmente sua utilização pelos clínicos. Um dos principais fatores responsáveis por esse crescimento é exatamente o maior uso de laminados cerâmicos finos e ultrafinos, que apresentam altas taxas de sobrevivência e sucesso, e ainda vão de encontro à estratégia restauradora do clínico. “Quando comparadas às facetas de resinas, as facetas cerâmicas apresentam maior estabilidade de cor e acabam sendo a primeira opção de escolha para restaurar dentes quando há necessidade de alto apelo estético e o paciente apresenta condição financeira para arcar com os gastos do procedimento”, adiciona.

Um bom exemplo de evolução da Odontologia Adesiva é a cerâmica feldspática, que antes era vista como um material muito frágil e hoje é utilizada extensivamente, inclusive em pequenas espessuras, em trabalhos estéticos anteriores extremamente delgados – também conhecidos como laminados tipo lente de contato. “O que mudou? As lentes de contato feldspáticas são aderidas ao dente natural, passando a fazer parte dele e adquirindo suas características, como um monobloco. Se pensarmos que o esmalte dental é uma estrutura também muito friável, aderida à dentina, totalmente diferente e mais resiliente, fica fácil entender que a Odontologia Adesiva, associada à estética das cerâmicas e das resinas compostas, consegue mimetizar tanto mecanicamente quanto esteticamente o dente natural”, sentencia Francci.

Portanto, a execução de restaurações cerâmicas em pequena espessura (0,1 mm a 0,7 mm) é possível devido à constante evolução dos materiais cerâmicos, da especificidade das técnicas laboratoriais e da melhora significativa dos sistemas de união.

A. Paciente com diastema entre os incisivos central e lateral superior esquerdo, com laterais conoides e giroversão, além de desequilíbrio oclusal e lesões de abfração. B. Reabilitação estética e funcional do sorriso com lentes de contato do 13 ao 22, baseadas na cor do 23. Neste dente, foi apenas corrigida a aresta incisal mesial com resina composta. Os demais laminados foram confeccionados com e-max Press LT (Ivoclar Vivadent) e cimentados com All Cem Venner Bleach (FGM Produtos Odontológicos). Caso clínico cedido por Carlos Eduardo Francci e realizado no curso de laminados da ABO Pouso Alegre.

 


Escolha do material

Uma vez selecionado o laminado cerâmico como opção restauradora, o próximo passo é a definição do material, que pode ser feldspático ou dissilicato de lítio. As cerâmicas feldspáticas, devido à confecção pela técnica de estratificação, alcançam resultados estéticos superiores, conseguindo mimetizar quase que perfeitamente a estrutura perdida. Por outro lado, possuem valores de resistência à fratura e taxas de sobrevivência inferiores aos demais materiais cerâmicos. Apesar de não atingir padrões estéticos tão altos quanto a cerâmica feldspática, o dissilicato de lítio pode ser uma excelente opção restauradora por associar as propriedades estéticas a um ótimo comportamento clínico e mecânico.

Utilizados na estética anterior, recobrindo toda a face vestibular dos elementos dentais envolvidos, os laminados cerâmicos também se popularizaram devido à possibilidade de modificar forma, posição e cor dos dentes em um tratamento rápido e eficaz. Mas, segundo Guilherme Martinelli Garone, professor e coordenador do curso de especialização em Dentística Restauradora Estética na Unicid, é preciso compreender melhor a diferença entre facetas e lentes de contato. “Consideramos que a principal diferença é a espessura da peça protética – enquanto a faceta cerâmica tem de 0,5 mm a 0,7 mm, as lentes de contato têm de 0,1 mm a 0,4 mm. Embora sejam tratamentos muito parecidos, possuem indicações e preparo dental diferentes”, explica.

As facetas cerâmicas são indicadas para dentes manchados por desvitalização (desde que exista estrutura remanescente adequada), fluorose, dentes com grandes restaurações em resina composta, aumento do comprimento e alteração da forma e posição dos elementos dentais, dentes vitais que não respondem ao clareamento dental, diastemas e triângulos interdentais escuros, dentes conoides, microdentes e perda de estrutura por erosão ou abrasão. Em relação às lentes de contato, o uso é recomendado quando há alteração de forma, pequena mudança de cor (por serem muito delgadas, não conseguem mascarar remanescentes escurecidos) em microdentes, em dentes conoides, em diastemas e em triângulos interdentais escuros.

Apesar das boas propriedades restauradoras, existem casos em que os laminados são contraindicados, como a presença de substratos muito escurecidos, que torna praticamente impossível o mascaramento. Neste caso, segundo Bergoli, é melhor optar por coroas totais que, se forem cerâmicas, deverão apresentar infraestruturas opacas. “A quantidade de dentina coronária remanescente também é outro fator relevante. A ausência de dentina é um limitador para a confecção das facetas, por tornar deficiente sua união ao substrato, o qual teria que ser de resina composta. Essa união deficiente influencia muito a sobrevivência da restauração”, detalha.

Também é preciso considerar a idade do paciente e o grau de alteração da estrutura dentária. Mesmo sendo uma estratégia segura e com alto índice de alcance estético, deve-se lembrar que o desgaste dentário gerado por esse tratamento é irreversível e, por mais bem executadas que sejam, um dia as facetas terão que ser trocadas ou reparadas, repercutindo sistematicamente em novas remoções de tecido sadio e diretamente na longevidade do remanescente dental.
 

A. Paciente optou por não utilizar os recursos de Ortodontia, mas queria melhorar a estética dos dentes, alinhando e fechando diastemas com lentes de contato nos incisivos e fragmentos cerâmicos nos caninos. Também não realizou clareamento. B. Sorriso reabilitado com lentes de contato, que permitiram corrigir e uniformizar a cor dos incisivos e posicioná-los mais palatinizados. Os laminados e fragmentos foram confeccionados com e-max Press Impulse (Ivoclar Vivadent) e cimentados com All Cem Venner A1 (FGM Produtos Odontológicos). Caso clínico cedido por Carlos Eduardo Francci e realizado no curso de laminados da Fundecto.

 

A. Caso clínico incial mostrando evidentes alterações estéticas dos elementos 11 e 21. B. Preparo para coroa total no elemento 21 e faceta cerâmica no elemento 11. C. Faceta cerâmica no elemento 11 após dois anos de cimentação, demostrando ótima estabilidade de cor e forma. (Imagens cedidas por César Dalmolin Bergoli)

 

A. Caso clínico incial mostrando presença de diastema entre os incisivos centrais.
B. Fechamento do diastema com resina composta direta. C. Restaurações de resina composta com evidente descoloração, fratura e manchamento após dois anos de acompanhamento.

 

A. Dente 21 mostrando preparo apenas com redução vestibular. B. Preparo do dente 11 mostrando redução vestibular e incisal. C. Dente 12 com preparo estendido.

 

A. Coroa e faceta cerâmica capturadas com silicone pesado para facilitar a técnica de condicionamento. B. Ácido fluorídrico a 10% aplicado durante 20 segundos. C. Aspecto das restaurações cerâmicas após lavagem e secagem, demostrando aspecto desmineralizado da superfície interna. D. Aplicação do agente de união silano.

 

A. Dentes 11 e 22 apresentando grande descoloração, fazendo com que, apesar da boa quantidade de remanescente, fosse optado pela confecção de preparos para coroa total. B. Preparos para coroa total nos dentes 11 e 22, demonstrando grande alteração de cor interna do substrato.

 


Preparo dentário

Estabelecido que a conservação da estrutura dental do esmalte é essencial para a longevidade das facetas e lentes de contato, um dos pontos de maior discussão é o uso ou não de um mínimo preparo dental. De acordo com Francci, muitas vezes, a preservação da estrutura dental pode gerar limitações periodontais e de manutenção a longo prazo.

Mesmo assim, vale lembrar que existem algumas exceções onde não há indicação de preparo do elemento dental, como em situações nas quais ocorre um eixo de inserção para a restauração indireta ou quando a posição dental permite acréscimo de material, como aumento de borda incisal, volume vestibular, fechamento de diastemas, abfrações e recessões gengivais. Outra possibilidade é o aumento da dimensão vertical de oclusão com restaurações oclusais, desde que não modifiquem ou criem um sobrecontorno, como em dentes retangulares, conoides ou lingualizados. “O conceito de restaurações sem preparo foi proposto por Christine Calamia há 30 anos. Porém, naquela época, a falta de domínio de técnicas laboratoriais e as limitações nas propriedades dos materiais, associadas à adesão e à estrutura dental, ocasionaram muitos insucessos relacionados às fraturas do material cerâmico e sobrecontornos, tendo como consequência a inflamação gengival, além de casos de infiltração marginal”, esclarece Francci.

Em contrapartida, existem casos limítrofes, como dentes escurecidos, fechamento de diastemas com formas triangulares e dentes com superfície vestibular sobressaliente. Ou seja, situações que não permitem atingir a forma desejada apenas acrescentando material, sendo necessário também desgaste de estrutura dental para garantir uma finalização aceitável e satisfatória.

Quando existe desgaste dental, não se pode deixar de lado os princípios biomecânicos dos preparos para prótese unitária e parcial fixa, que orientam quanto à preservação da vitalidade pulpar e das estruturas periodontais, além de auxiliarem na manutenção da integridade marginal, retenção, estabilidade ou resistência e rigidez estrutural – mesmo nos casos de restaurações adesivo-dependentes de espessura reduzida. “Cabe ressaltar que o objetivo de todo tratamento é preservar o remanescente dental, com base em evidências científicas e nos princípios da Odontologia minimamente invasiva, com a finalidade de garantir longevidade e previsibilidade clínica e estética”, salienta Francci.

Segundo Bergoli, o preparo dos dentes para confecção de facetas cerâmicas pode apresentar variações, desde extremamente conservadores até muito semelhantes às de coroas totais. No que diz respeito ao comportamento mecânico, estudos têm mostrado que não há relação entre o desenho do preparo e o desempenho das restaurações.

No entanto, independentemente do preparo selecionado, a maioria dos laboratórios solicita que os términos proximais sejam posicionados mais para lingual/palatina, a fim de mascarar as linhas de união em uma visão lateral do sorriso. Isso, apesar de ser extremamente simples, é altamente efi caz e importante, além de não gerar prejuízo adicional ao conjunto dente/restauração.

Garone destaca que existe diferença entre o preparo do elemento dental que receberá faceta e lente de contato. “Para a faceta, temos o preparo conservador – com desgaste da superfície vestibular e remoção do ponto de contato com tiras de lixa de aço – e o preparo modificado, o qual desgasta-se, além da face vestibular, as áreas de contato proximais e 1 mm da borda incisal. Porém, ao adotar a lente de contato, preconizase somente o término em chanfro para evitar o sobrecontorno da cerâmica e, quando necessário, é realizada a separação dos pontos de contato com tiras de lixas abrasivas para que o técnico do laboratório consiga realizar os troquéis e facilitar a confecção da peça protética”, afirma.

Quando prontas, as peças protéticas devem ser provadas antes da cimentação para avaliar a adaptação marginal individualmente e o eixo de inserção, além de ajustar os contatos proximais. Porém, o ajuste oclusal das peças deve ser executado apenas após a cimentação. Em seguida, posiciona-se as facetas ou lentes sobre os preparos com o sistema Try-in (glicerina hidrossolúvel em pasta na mesma cor do cimento polimerizado), o qual permite selecionar a cor do cimento a ser utilizado e evita que as peças se desloquem.

Fator fundamental para o sucesso da restauração cerâmica, a técnica de condicionamento deve respeitar os tempos de condicionamento com ácido fluorídrico e a posterior aplicação do silano.


Cimentação

De acordo com Francci, a literatura afirma que a longevidade dos tratamentos restauradores é mais previsível quando executada a cimentação dos laminados sobre a estrutura do esmalte. Em um trabalho de Gurel et al, notou-se uma taxa de sobrevivência de laminados de 99% quando os preparos estavam em esmalte, e de 94% quando somente as margens do preparo eram em esmalte. Concluiu-se, então, que laminados cerâmicos possuem segurança e previsibilidade quando cimentados em esmalte.

Como os preparos para laminados cerâmicos são menos retentivos e mais adesivo-dependentes, a estratégia de cimentação adequada também é fundamental para a eficiência e durabilidade da restauração. “Essa deve ser a primeira opção nas estratégias que associam sistemas adesivos de condicionamento ácido total associados a cimentos resinosos fotoativados. Além disso, a utilização de cimentos fotoativados garante a estabilidade de cor da restauração ao longo do tempo, diferentemente do que ocorre com os cimentos duais. Ainda sobre a escolha e utilização dos cimentos resinosos, é preciso atenção à cor utilizada para a cimentação das peças cerâmicas. O uso do sistema Try-in previamente à cimentação fornecerá subsídios à escolha do material definitivo correto e deve ser adotado rotineiramente na prática clínica”, elucida Bergoli.

Garone acrescenta que tanto a cimentação das facetas quanto das lentes de contato seguem o mesmo protocolo e são feitas com cimento resinoso fotoativado, já que o resinoso universal não é indicado para esses laminados. Ele detalha que é possível dividir a cimentação em três etapas: preparo da peça, preparo do dente e cimentação de fato. “Na primeira etapa, é realizada limpeza interna da peça com álcool 70% e condicionamento com ácido fluorídrico a 10% durante 1,5 minutos em feldspática, ou 5% durante 20 segundos em dissilicato de lítio.

Depois, é preciso lavar e secar a peça, aplicar silano e esperar secar por um minuto. Posteriomente, pode-se aplicar uma camada de sistema adesivo e não fotopolimerizar. Já para o preparo do dente, utiliza-se a técnica adesiva: profilaxia dos elementos dentais, condicionamento com ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos em esmalte e dez segundos em dentina, lavar muito bem, secar cuidadosamente e aplicar sistema adesivo, podendo fotoativar previamente ou após a cimentação. Para finalizar, vem a cimentação: aplicar no interior da peça já preparada o cimento escolhido, lavar a peça em posição sob pressão, remover excessos com fio dental superfloss e pincéis específicos, proteger as margens do cimento com gel de glicerina e fotopolimerizar cada área por, no mínimo, 40 segundos. Posteriormente, realiza-se o ajuste oclusal e a remoção dos excessos remanescentes”, especifica.

A. Foram feitas quatro lentes de contato para os incisivos e dois fragmentos cerâmicos para os caninos, com o objetivo de fechar diastemas devido ao volume dentário menor do que o arco dentário. Note que a ameia gengival entre os incisivos centrais encontra-se inflamada devido a um degrau entre a restauração de resina composta, com o intuito de fechar o diastema. B. Após um mês do término do caso clínico. Note que a papila gengival entre os incisivos centrais se restabeleceu, uma vez que foi respeitada a distância entre a área de contato interdental e a crista óssea alveolar. Os laminados e fragmentos cerâmicos foram confeccionados com e-max Press LT (Ivoclar Vivadent) e cimentados com Variolink Venner +2 (Ivoclar Vivadent). Caso clínico cedido por Carlos Eduardo Francci e realizado no curso de laminados da Fundecto.


Estética e funcionalidade

É importate entender que na Odontologia Estética, independentemente de utilizar resina composta ou cerâmica, o resultado final é uma emulação da estrutura dental natural, na qual não se nota a diferença entre a natureza e a restauração. Portanto, os laminados cerâmicos são uma realidade irreversível na Odontologia, devido à alta resolutividade estética e bom comportamento clínico. No entanto, para utilizá-los com segurança, não se pode esquecer que do outro lado do espelho clínico ou da fotografia de planejamento existe uma pessoa que precisa de uma estratégia restauradora que associe anseios estéticos e preservação dentária com altos índices de longevidade.


 

Preparo conservador
para faceta.

Preparo modificado para faceta.
(Imagens cedidas por Guilherme Martinelli Garone)
Preparo para
lente cerâmica.

 

A. Try-in em superfície interna de faceta cerâmica. B. Faceta do elemento 11 posicionada com sistema Try-in, onde observa-se a diferença para o elemento 21 sem Try-in.

 

Aplicação de ácido fluorídrico na superfície interna da faceta cerâmica.

 

Cimento resinoso levado na superfície interna de faceta cerâmica.

 

 

Sugestões de leitura

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2. Gresnigt MM, Kalk W, Ozcan M. Randomized clinical trial of indirect resin composite and ceramic veneers up to 3 years follow-up. J Adhes Dent 2013;15(2):181-90.

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5. Bergoli CD, Skupien JA, Marchiori JC. Fechamento de diastema utilizando técnica de enceramento e moldagem com silicona: acompanhamento de dois anos. Int J Dent 2009;8(3):167-71.

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* Autores
Carlos Eduardo Francci
Graduado, mestre, doutor e livre-docente em Materiais Dentários, e professor do Depto. de Biomateriais e Biologia Oral – Fousp; Coordenador de cursos de atualização e especialização em Dentística – Fundecto/USP.
César Dalmolin Bergoli
Cirurgião-dentista e mestre em Ciências Odontológicas, ênfase em Prótese Dentária – UFSM; Especialista em Prótese Dentária – Universidade Cruzeiro do Sul, unidade Sobresp; Doutorado em Odontologia Restauradora, ênfase em Prótese Dentária – Unesp São José dos Campos; Professor adjunto – Faculdade de Odontologia UFPEL.
Guilherme Martinelli Garone
Mestre em Dentística – Fousp; Especialista em Ortodontia e Ortopedia – Fundecto/USP; Professor das disciplinas de Dentística Operatória, Dentística Restauradora e Clínica Multidisciplinar, e coordenador do curso de especialização em Dentística Restauradora Estética – Unicid; Coordenador do curso de atualização em Excelência Estética – Cetao; Professor dos cursos de Excelência Estética – Facesc e Ident Maceió.