Publicado em: 09/11/2017 às 17h01

Cirurgia guiada no planejamento protético

A Osseointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de planejamento e confecção das reabilitações protéticas.

A Odontologia está passando por importantes mudanças e desenvolvimentos nos últimos anos, tanto pelas inovações relacionadas à biossegurança, adesão, imagiologia e microscopia, quanto pelas novas técnicas e evolução de equipamentos e materiais. Nesse contexto, os implantes osseointegrados contribuíram de forma incontestável na dinâmica evolutiva, devolvendo ao paciente a raiz perdida ou ausente através de um parafuso de titânio. É implausível nos dias de hoje planejar a reposição de um dente ausente sem considerar a possibilidade de utilização de um implante osseointegrado na reabilitação.

Infelizmente, temos observado que a Implantodontia se tornou, simultaneamente, a melhor e a pior alternativa na reabilitação dos pacientes. Com centenas de cursos de capacitação de dois ou três dias espalhados pelo País, muitos profissionais sem o preparo adequado acabam se aventurando na especialidade, contribuindo para um grande número de fracassos que comprometem a saúde e a autoestima dos pacientes, além da credibilidade geral na técnica.

Indicações e critérios para utilização de implantes são claros e determinados por um conjunto de informações obtidas a partir de anamnese, exame clínico, modelos de estudo, fotografias, enceramento diagnóstico, diagnóstico por imagem, análise oclusal e avaliação da expectativa do paciente. Também são fatores determinantes de sucesso em longo prazo dos implantes osseointegrados: a técnica cirúrgica indicada dentro dos padrões de assepsia, o preparo e a experiência do profissional, o tipo de incisão, a irrigação durante a fresagem, os cuidados com a colocação do implante, os materiais regenerativos, a sutura, entre outros. Observando-se estes cuidados, a técnica tem altas taxas de sucesso e previsibilidade.

Além disso, aliados ao grande desenvolvimento tecnológico que ocorreu nos últimos anos na área da computação, os métodos de diagnóstico por imagem tornaram-se mais populares e acessíveis. Atualmente, o diagnóstico pré-operatório pode ser realizado com tomografias computadorizadas que fornecem imagens tridimensionais. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) ou cone-beam oferece imagens com excelente qualidade e menor radiação, quando comparada à tomografia computadorizada médica.

A Osseointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de planejamento e confecção das reabilitações protéticas para pacientes com perdas dentárias, utilizando procedimentos menos mutiladores, mais previsíveis e com soluções mais próximas do ideal. Novas técnicas de tratamento têm sido introduzidas com o auxílio da tomografia computadorizada e da tecnologia CAD/CAM, o que permitiu planejamentos protéticos/cirúrgicos computadorizados tridimensionais, cirurgias menos invasivas, adequado posicionamento dos implantes, diminuição do desconforto pós-operatório e fabricação de estruturas protéticas mais precisas, rápidas e eficientes – até mesmo antes da cirurgia.

Com a utilização de um software de planejamento virtual, pode-se importar para o computador arquivos Dicom obtidos na tomografia e arquivos STL criados a partir do escaneamento dos modelos de gesso, com ou sem o enceramento diagnóstico. Com a sobreposição das imagens Dicom e STL no programa virtual, é possível realizar um planejamento tridimensional preciso do posicionamento do implante em relação ao osso alveolar remanescente e do dente a ser reabilitado. Definido o posicionamento dos implantes no programa, um desenho virtual do guia deve ser realizado e enviado para impressão 3D. Os guias cirúrgicos obtidos podem ser mucossuportados, dentossuportados ou dentomucossuportados.

Os guias mucossuportados (Figuras 1 a 7) são indicados para reabilitações extensas e totais. Nestas duas situações, deve-se realizar e aprovar previamente o enceramento diagnóstico para definir precisamente a posição final dos dentes a serem reabilitados. Após esta aprovação, o enceramento aprovado é acrilizado e transformado em um guia tomográfico. A aquisição dos arquivos Dicom é baseada na técnica de dupla tomografia: realiza-se a primeira tomografia do paciente com o guia tomográfico em posição orientado por um registro interoclusal e, em seguida, uma tomografia apenas do guia sem o registro. O guia tomográfico deve ser confeccionado em resina incolor e é necessário, no mínimo, quatro marcações de guta-percha bem distribuídas e assimétricas com 1,5 mm de diâmetro e 1 mm de profundidade. Além das aquisições tomográficas, deve ser realizada a digitalização do modelo de gesso, gerando um arquivo STL para maximizar a adaptação do guia cirúrgico durante o procedimento cirúrgico.

Os guias dentossuportados (Figuras 8 a 14) são indicados para reabilitações parciais e unitárias. Nestas duas situações, necessita-se do arquivo Dicom obtido após a aquisição de uma única tomografia e dos arquivos STL obtidos após digitalização dos modelos de gesso da maxila e mandíbula, com ou sem o enceramento diagnóstico ou escaneamento intraoral dos mesmos.

Os guias dentomucossuportados (Figuras 15 a 21) são indicados em casos de extensas perdas dentárias anteriores ou grandes extremos livres posteriores, onde os dentes remanescentes permitem uma boa estabilidade do guia, mas há a necessidade da colocação de um ou mais pinos de ancoragem para impedir o movimento do guia na região de resiliência da mucosa.


Sugestões de leitura

1. Pozzi A, Tallarico M, Marchetti M, Scarfò B, Esposito M. Computer-guided versus free-hand placement of immediately loaded dental implants: 1-year post-loading results of a multicentre randomized controlled trial. Eur J Oral Implantol 2014;7(3):229-42.

2. Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Clinical advantages of computer-guided implant placement: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23(suppl.6):124-35.

3. Thomé G, Borges A, Bernardes S, Golin A, Buche A. Soluções virtuais para problemas reais. Jornal do Ilapeo 2009;3(3):6-13.

4. Soares MM, Harari ND, Cardoso ES et al. An in vitro model to evaluate the accuracy of guided surgery systems. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27(4):824-31.

5. Carvajal Mejía JB, Wakabayashi K, Nakano T, Yatani H. Marginal bone loss around dental implants inserted with static computer assistance in healed sites: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31(4):761-75.

6. Turbush SK, Turkyilmaz I. Accuracy of three different types of stereolithographic surgical guide in implant placement: an in vitro study. J Prosthet Dent 2012;108(3):181-8.

7. Arunyanak SP, Harris BT, Grant GT, Morton D, Lin WS. Digital approach to planning computer guided surgery and immediate provisionalization in a partially edentulous patient. J Prosthet Dent 2016l;116(1):8-14.

8. Matta RE, Bergauer B, Adler W, Wichmann M, Nickenig HJ. The impact of the fabrication method on the three-dimensional accuracy of an implant surgery template. J Craniomaxillofac Surg 2017;45(6):804-8.

9. Altinci P, Can G, Gunes O, Ozturk C, Eren H. Stability and marginal bone level changes of slactive titanium-zirconium implants placed with flapless surgery: a prospective pilot study. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18(6):1193-9 (DOI: 10.1111/cid.12392). Epub 2016 Feb 14.

10. Flügge T, Derksen W, Te Poel J, Hassan B, Nelson K, Wismeijer D. Registration of cone beam computed tomography data and intraoral surface scans – a prerequisite for guided implant surgery with CAD/CAM drilling guides. Clin Oral Implants Res 2017;28(9):1113-8.

11. Arisan V, Karabuda ZC, Ozdemir T. Accuracy of two stereolithographic guide systems for computer-aided implant placement: a computed tomography-based clinical comparative study. J Periodontol 2010;81(1):43-51.

12. Kühl S, Zürcher S, Mahid T, Müller-Gerbl M, Filippi A, Cattin P. Accuracy of full guided vs. half-guided implant surgery. Clin Oral Implants Res 2013;24(7):763-9.

13. Kühl S, Payer M, Zitzmann NU, Lambrecht JT, Filippi A. Technical accuracy of printed surgical templates for guided implant surgery with the coDiagnostiX software. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(suppl.1):e177-82.

14. Laederach V, Mukaddam K, Payer M, Filippi A, Kühl S. Deviations of different systems for guided implant surgery. Clin Oral Implants Res 2017;28(9):1147-51.

15. Naziri E, Schramm A, Wilde F. Accuracy of computer-assisted implant placement with insertion templates. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2016 May 13;5:Doc15.

16. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl.4):73-86.

17. Somogyi-Ganss E, Holmes HI, Jokstad A. Accuracy of a novel prototype dynamic computerassisted surgery system. Clin Oral Implants Res 2015;26(8):882-90.


Autores:

José Cícero Dinato
Doutor em Implantodontia – UFSC; Mestre em Prótese Dentária – Unesp/SJC; Especialista em Prótese Dentária e Implantodontia – CFO. 

Thiago Revillion Dinato
Doutorando em Prótese Dentária e mestre em Prótese Dentária – PUCRS; Especialista em Implantodontia – Instituto Brånemark, Bauru/SP.

 

Galeria