Publicado em: 27/02/2018 às 09h46

A relação entre a Odontologia e o sono

Como os tratamentos odontológicos atuam nos distúrbios respiratórios e melhoram a qualidade de vida dos pacientes.

Odontologia do Sono estuda distúrbios como ronco e pausas respiratórias durante a noite. (Imagens: Shutterstock)


Por Renata Putinatti


Dormir bem é pré-requisito para ter saúde, disposição e qualidade de vida. Por isso é tão importante dar atenção aos problemas relacionados ao sono, seja na infância ou na fase adulta. A síndrome da apneia obstrutiva do sono (Saos) faz parte de um grupo de distúrbios respiratórios que comprometem a qualidade do repouso, e é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial (hipopneia) ou total (apneia) da via aérea superior durante a noite. Segundo Cauby Maia Chaves Jr.,professor e pós-doutor em Medicina e Biologia do Sono, quem sofre com esse mal tem redução ou ausência de fluxo aéreo, resultando em dessaturação da oxiemoglobina e despertares noturnos frequentes. “É uma doença complexa, de caráter evolutivo e relacionada à alta morbidade e mortalidade”, explica.

Os sinais e sintomas mais comuns são: ronco, sonolência excessiva e pausas respiratórias durante a noite.São observados frequentemente prejuízos das funções executivas e cognitivas, como concentração, atenção e memória, assim como alterações de humor (irritabilidade, depressão e ansiedade).

Uma área em crescimento é a Odontologia do Sono, que estuda e busca tratamentos para esses tipos de distúrbios,normalmente relacionados a problemas respiratórios. Mas, também há casos envolvendo bruxismo do sono e dor orofacial. Os dentistas que atuam nesse segmento geralmente têm especialização em Prótese Dentária, levando em consideração que é primordial conhecer todo o sistema mastigatório, a oclusão dental e os problemas e tratamentos relacionados à dor orofacial e à disfunção da articulação temporomandibular (ATM). De maneira corriqueira, esses cirurgiões-dentistas trabalham de forma multidisciplinar, para discutir o melhor  plano de tratamento, já que existem mais de 80 tipos de desordens do sono. Ou seja, há o envolvimento de profissionais da Saúde de várias especialidades,como nutricionistas, fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas, dependendo de cada caso. O tempo de tratamento varia conforme o nível do distúrbio e a colaboração do paciente, que muitas vezes precisa mudar hábitos cotidianos para alcançar a melhora na qualidade do sono.

De acordo com Chaves Jr., o exame padrão-ouro para os casos é a polissonografia, procedimento realizado durante o sono que avalia vários parâmetros fisiológicos do paciente. “Somente com ele pode-se afirmar se o indivíduo apenas ronca, se tem Saos ou se possui outros distúrbios do sono. O diagnóstico deve ser feito por um médico”, comenta. Confirmado o quadro de apneia, o tratamento adequado deve ser prontamente iniciado e a estratégia terapêutica necessita ser individualizada, levando em conta a gravidade da doença, as condições clínicas associadas e as peculiaridades de cada paciente.

Lilian Chrystiane Giannasi Marson, PhD no tratamento do ronco e apneia obstrutiva do sono, ressalta a importância do odontologista após o diagnóstico. “Podemos dizer que o profissional que atua na área da Odontologia do Sono contribui para o controle de doenças cardiovasculares, com a melhora cognitiva e com a produtividade dos pacientes. Estamos falando de um assunto que vai  além do simples tratamento de um ruído, pois essa é uma doença complexa, que demanda acompanhamento contínuo”, afirma. Em sua opinião, a Saos apresenta caráter multifatorial e, portanto, deve ter  atenção multiprofissional. “Se a síndrome não for tratada, as consequências podem ser: hipertensão, enfarto, derrame, aumento da resistência à insulina, diabetes, síndrome metabólica, depressão, ansiedade, impotência e queda de produtividade”.

O nível de severidade da apneia pode ser medido pela quantidade de eventos de pausas respiratórias durante o sono:

- Suave: de cinco a 14 episódios de interrupções na respiração em uma hora.

- Moderado: de 15 a 30 episódios de interrupções na respiração em uma hora.

- Grave: 30 ou mais interrupções na respiração em uma hora.

 

O papel da Odontologia

Algumas medidas gerais de natureza comportamental têm um papel importante, estando ou não combinadas a outras terapias. São elas: perda de peso; evitar a ingestão de álcool, principalmente próximo ao início do sono; abandonar o tabagismo, pois fumantes possuem um risco relativo quatro a cinco vezes maior de apresentar apneia do sono; evitar sedativos e tranquilizantes; tratar processos alérgicos e/ou infecciosos da via aérea superior; e não dormir em posição supina, pois esse hábito aumenta a tendência ao colabamento da via aérea superior em razão da ação da gravidade sobre a língua, deslocando-a em direção à parede posterior da faringe.

A principal modalidade de tratamento clínico da Saos para adultos é a pressão positiva contínua nas vias aéreas, conhecido como CPAP (do inglês, continuous positive airway pressure), principalmente nos casos graves. Essa opção não invasiva consiste em um gerador de ar, um tubo e uma máscara que fica em contato com a face do usuário. Assim, o ar circula mantendo a continuidade da pressão nas vias aéreas, desobstruindo-as. Nos casos graves, há um consenso entre os especialistas de que o tratamento principal e mais eficaz é o CPAP.

Já os tratamentos odontológicos são recomendados para apneias leves e moderadas. Uma das modalidades de tratamento é o uso de aparelhos intraorais (AIO) que, quando utilizados durante o sono, promovem o avanço da mandíbula, da base de língua e dos tecidos faringeanos, criando o aumento das dimensões das vias áreas superiores para favorecer a passagem do fl uxo aéreo. Hoje, há inúmeros aparelhos, com diferentes desenhos e materiais, mas todos se encaixam em duas categorias principais: os reposicionadores mandibulares (também conhecidos como de avanço mandibular) e os retentoreslinguais.

O AIO de avanço mandibular fica adaptado sobre os dentes e pode ser do tipo monobloco ou titulável – este último é o mais recomendado, por permitir, quando necessário, um avanço gradual da mandíbula. Já o AIO retentor anterioriza a língua, sendo apropriado para edentulismo e situações nas quais os pacientes passem por algum tipo de tratamento odontológico, como Ortodontia e reabilitação protética.

Como essa não é uma intervenção invasiva, o risco de má-adaptação é muito baixo. É importante lembrar que os estudos feitos antes da confecção do modelo final do AIO devem levar em consideração a articulação temporomandibular (ATM) do paciente, o que evita dor e mudanças na dicção ou na mordida.

Nem todos os pacientes podem estar aptos a usar o AIO. É preciso avaliar com cuidado a dificuldade de retê-lo na boca, no caso de pessoas edêntulas ou com próteses extensas, principalmente as removíveis. A mesma atenção deve ser dada a casos que apresentam desordens na ATM, como dor, estalos e desvios. Pessoas com problemas periodontais severos, com mobilidade dentária acentuada ou que possuem prótese total inferior não têm condições de usar o aparelho, por não ter como mantê-lo estável na boca.

Recentemente, a American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) revelou as características essenciais que um AIO deve ter para ser utilizado em tratamento. O aparelho precisa, por exemplo, ser customizado – ou seja, desaconselha-se modelos pré-fabricados. Outras orientações apontam que o AIO deve ser, preferencialmente, titulável, confortável, não machucar o paciente, ser bem adaptado, pois não pode se soltar durante o sono, e construído com matéria-prima biocompatível.

Vale lembrar também que não pode apresentar aumento vertical exagerado e, ao ser produzido com avanço, favorece a redução do ronco, apneia e outros sintomas subjetivos. “Existem mais de 200 modelos de AIO, porém apenas cerca de 15 deles têm estudos científicos comprovando a eficácia”, frisa Lilian.

Quando falamos do AIO, estamos lidando com um recurso seguro e eficaz para ronco e qualquer gravidade de Saos. Essa afirmação é resultado do novo guideline publicado pela ADSM e pela American Academy of Sleep Medicine (AASM). “O material é resultado de uma metanálise contendo 54 estudos randomizados. As novas recomendações são claras e objetivas,demonstrando uma importante atualização em relação ao guideline antigo”, aponta Lilian.

Segundo a divulgação, o aparelho deve ser indicado quando o paciente não se adaptar ao CPAP ou quando ele preferir outro tratamento. Sabe-se que o padrão-ouro para a Saos é o CPAP – porém, apenas 40% consegue se adaptar, enquanto 84% prefere o uso do AIO. A pesquisa sugere ainda que os pacientes usam o CPAP, em média, entre três e cinco horas por noite, enquanto os aparelhos bucais são utilizados, em média, de seis a sete horas por noite.

O relato também mostra que o AIO, mesmo tendo um efeito menor na redução do índice de apneia ou hipopneia do sono (IAH), alcança um efeito equivalente ao CPAP em relação à melhora dos parâmetros cardiovasculares, reduzindo a pressão sistólica e diastólica dos pacientes. Além disso, o AIO promove uma melhora semelhante ao CPAP no que se refere à saturação da oxiemoglobina e microdespertares. Em resumo, ficou evidenciado que a alta aderência ao tratamento com AIO compensa a eficácia do CPAP, fazendo com que os dois tratamentos tenham eficiência terapêutica equivalente.

A indústria de equipamentos odontológicos também caminha para oferecer soluções mais precisas e modernas no combate aos distúrbios do sono. Uma delas é a solução em 3D, que permite não só a análise da via aérea superior, mas também a visualização e o planejamento do tratamento baseado em dados obtidos  e fielmente similares à anatomia. A combinação do raio X 3D do paciente e de dados da superfície ótica permitem um trabalho completamente digital.

Além de personalizado, o planejamento digital também leva em consideração as articulações temporomandibulares e os movimentos de mordida. Com base nesses dados, o dentista pode então solicitar a confecção de aparelhos intrabucais. As grandes vantagens para o paciente são que o incômodo processo de impressão não é mais necessário e o aparelho estará disponível em sua próxima consulta – o que nem sempre é possível quando são usados outros métodos. 

 

Outras possibilidades 

Os procedimentos cirúrgicos direcionados à Saos se dividem, basicamente, em duas categorias: uma delas modifica os tecidos moles da faringe, agindo em estruturas como palato mole, amígdalas palatinas, pilares amigdalianos e base da língua, e a outra possibilidade aborda o esqueleto facial, atuando na maxila e/ou mandíbula. “A cirurgia esquelética de avanço maxilomandibular é o procedimento que demonstra maior percentual de sucesso e tem indicação para casos graves de síndrome de apneia obstrutiva do sono”, observa Chaves.

O profissional também ressalta que alternativas farmacológicas não possuem eficácia comprovada, e o uso de acupuntura e exercícios mioterápicos para aumento de tônus muscular são opções que continuam em desenvolvimento.

Hoje, os cirurgiões dentistas trabalham com evidências crescentes de que algumas intervenções ortodônticasortopédicas faciais podem contribuir no tratamento de crianças e adolescentes com distúrbios respiratórios do sono, podendo até prevenir ou adiar o aparecimento desses quadros na vida adulta. Os mais utilizados são: expansão de maxila, com o uso de disjuntores maxilares; tração reversa de maxila, que consiste na aplicação de dispositivos que promovem o deslocamento anterior da maxila; e aparelhos estimuladores do crescimento mandibular.

A presença do ronco e apneia em crianças pode impactar negativamente no crescimento, aprendizado e comportamento. “Portanto, o papel do ortodontista no tratamento dos distúrbios respiratórios do sono é fundamental para permitir que a criança se torne um adulto mais saudável, produtivo e com melhor qualidade de vida”, finaliza Chaves.