Publicado em: 27/02/2018 às 09h56

Processos digitais: a tecnologia no dia a dia da clínica

O italiano Alessandro Pozzi concedeu entrevista à PróteseNews e falou, entre outras coisas, sobre CAD/CAM, scanners extraorais e restaurações em PEEK.

O italiano Alessandro Pozzi concedeu entrevista à equipe da revista PróteseNews. (Imagem: Shutterstock)


 

Reconhecido pela qualidade na pesquisa sobre cirurgia guiada, design, conceitos inovadores de implantes e procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, o italiano Alessandro Pozzi está baseado em Roma, onde avança com seus estudos em próteses CAD/CAM.Depois da graduação em Odontologia pela Universidade de Roma, Pozzi continuou desenvolvendo suas habilidades em Cirurgia Oral e atuou como pesquisador e professor de Reabilitação Oral na Universidade de Roma, quando recebeu o Prêmio de Escrita Científica Judson C. Hickey, em 2013, na categoria de Relatório Clínico. Atualmente, ele é titular da cadeira de Cirurgia Oral-Implantologia na Universidade Politécnica de Marche (Itália) e professor convidado da Universidade da Califórnia (Ucla), nos Estados Unidos. Quando esteve em visita ao Brasil, Pozzi concedeu uma entrevista exclusiva à PróteseNews, que foi conduzida por Ricardo Magini, professor titular da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), e por Caroline Freitas Rafael, pós-doutora com ênfase em Prótese Dentária pela UFSC. A seguir, acompanhecomo foi esse bate-papo.
 

PróteseNews – Em 2016, você publicou uma revisão sistemática sobre CAD/CAM. Como esses guias cirúrgicos podem ajudar os profissionais?
Alessandro Pozzi – Há dez anos, quando comecei a falar sobre cirurgia guiada, a parte mais difícil era não ter evidências. Lentamente, começamos a coletar dados e a publicar resultados. O mundo digital ainda é um bebê, se comparado ao mundo convencional. E  esse manuscrito foi muito importante por ser o primeiro comparando, no sentido randomizado, a cirurgia guiada com a cirurgia convencional para a colocação de implantes. O objetivo do trabalho foi  dar uma resposta ao clínico que buscava entender melhor os benefícios da cirurgia guiada. Ele foi bem recebido, tinha uma metodologia rígida e o que testemunhamos foi uma tendência mais favorável  em relação à reabsorção óssea quando instalamos implantes pela abordagem minimamente invasiva. Isso significa que podemos poupar osso, além da cirurgia ser menos traumática e mais biológica – nunca fazemos um retalho amplo, então o suprimento sanguíneo ainda estará lá, o que é bastante válido, principalmente para pacientes jovens. O segundo grande resultado foi em termos de satisfação  do paciente: por exemplo, com a redução do uso de analgésicos, o que significa uma cirurgia menos dolorosa, com menos edema e, portanto, mais apreciada. A conclusão é que ainda precisamos de  evidência (o estudo é randomizado, mas apenas com um ano), entretanto os resultados preliminares são muito promissores na cirurgia digital.
 

PRN – Sabemos que os scanners extraorais são comuns nesse tipo de cirurgia. Porém, os scanners intraorais são mais fáceis de usar e economicamente mais acessíveis. É possível trabalhar com scanners intraorais na cirurgia guiada CAD/CAM?
Pozzi
– Uma das desvantagens no passado foi planejar digitalmente, voltar ao modelo de trabalho, voltar ao digital e fazer a cirurgia. Se você vai e volta do  digital ao analógico, o risco de erros é muito alto. Devido à precisão, hoje gosto do escaneamento intraoral para planejar o guia cirúrgico. Lembro que na área do escaneamento intraoral existem muitos dispositivos e sugiro não usar os que necessitam de pó, porque é muito difícil controlar a umidade, fato que muda a anatomia do dente. Mas, novos scanners entrarão no mercado e os mais atuais não usam o pó. A competição nesse mercado é importante para a queda do preço dos dispositivos, que já estão mais baratos, se comparados com o valor de cinco anos atrás.
 

PRN – É possível escanear uma boca completa ou usar os scanners extraorais?
Pozzi
– Para casos de prótese total, ainda uso o gesso. Os escaneamentos intraorais são 100% seguros para os casos parciais e unitários, mas quando há uma arcada total, vai depender da distância até os scanbodies. Por exemplo, para o all-on-four, durante o escaneamento sequencial, quando a distância entre os implantes for muito grande, o dispositivo perde a sequência de escaneamento. Por exemplo, escanear seis ou oito implantes é melhor do que escanear quatro. Assim, quanto maior for o número de implantes, mais fácil será o escaneamento intraoral para arcadas totais. Mas, ainda precisamos reunir evidências para esses casos.
 

PRN – Em 2015, você publicou um artigo sobre a técnica do pôntico com desenho biológico. O que você pode nos contar sobre essa técnica?
Pozzi
– É uma forma de usar o digital para manipular adequadamente o tecido mole. Parece estranho, mas agora, com o programa ideal, podemos desenhar a interface ideal do tecido mole e podemos duplicar o digital na realidade clínica. É um manuscrito fascinante. Agora as pessoas estão procurando programas com interfaces mais amigáveis, porque não podemos tratar todos os pacientes com porcelana rosa ou aumento dos flanges. Esse manuscrito explica a relação biológica entre o osso e o contorno protético. Existe um número biológico que não podemos chamar de “distância biológica”, mas sim de “altura biológica”. Investigamos retrospectivamente mais de 1.200 sítios de pônticos que não estavam sangrando, ou seja, interfaces periodontais muito sadias, então o sítio eleito foi medido com tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e achamos uma distância consistente de tecido mole nesse pôntico que não experimentava qualquer sangramento. Algumas vezes tracionamos o tecido mole, mas se não houver o suficiente para proteger o osso e o implante adjacente, a interface começa a sangrar, ter mucosite e talvez peri-implantite.


PRN – Qual a sua opinião sobre a biocompatibilidade dos implantes e das restaurações de zircônia?
Pozzi
– Gosto do titânio e sou digitalmente orientado, mas com uma abordagem conservadora. Se colocar o implante na posição correta, circundado pelo tecido mole, não vou precisar da zircônia. Sobre as restaurações, fiz uma pesquisa in vitro em parceria com a Universidade do Texas (Estados Unidos), porque há dez anos a questão principal era a biodegradação da zircônia em um ambiente úmido. E, para dizer a verdade, nunca experimentei tal tipo de degradação – e uso a zircônia há mais de 15 anos. O problema é que a zircônia não é um metal, e os técnicos a trataram como se fosse por muitos anos. Ela deve ter sua identidade respeitada desde a usinagem. Achamos um protocolo de sinterização in house muito parecido com o da indústria, mas ainda não estou sinterizando arcos completos de zircônia, apenas parciais. Estamos fascinados pelo material, porém o senso comum ainda é fundamental. Com a zircônia, não tenho mais infraestruturas em metal, porexemplo, nos casos de seis implantes (dois nos pterigóideos). De outra forma, quando a distância diagonal entre os implantes é menor que 60 mm, sempre uso zircônia. Sobre a espessura, como existem muitos casos de fraturas, uso zircônia full strength, e na região lingual ela é monolítica. Só aplico a cobertura na superfície vestibular; já na interproximal, uso coroas de dissilicato de lítio ou coroas de silicato unidas à porcelana de baixa fusão.
 

PRN – Como evitar o lascamento da porcelana no recobrimento?
Pozzi
– Temos resultados de dez anos sobre o recobrimento de pontes pequenas, com índice de lascamento de 22%, o que, infelizmente, ainda é muito alto. Quando entregamos a restauração de zircônia, pensamos em algo que não é caro para o paciente, então, é preciso pensar como ele. Mesmo se for para ajustar a delaminação, ele pode ver como uma falha, por isso só recobrimos próteses parciais fixas pequenas em função da condutividade térmica da zircônia ser um grande problema. Quando há uma arcada extensa, mesmo se usar um excelente forno de alto desempenho, não significará uma taxa baixa de aquecimento/resfriamento da zircônia. Isso não significa que haverá constância na temperatura da zircônia de uma extremidade a outra na peça protética. E esse tipo de estresse térmico produz microtrincas, que não podem ser evitadas, mesmo ao usar porcelana de baixa fusão entre a infraestrutura de zircônia e a porcelana de recobrimento para criar adesão. Por isso, só recubro de três a quatro elementos em uma ponte e uso coroas de dissilicato de lítio ou coroas ¾ no topo da zircônia. É uma técnica muito boa para a arcada total. Nesse caso, une-se a resistência flexural da zircônia e a resistência do dissilicato de lítio, que é quatro vezes maior do que a da porcelana convencional.


PRN – Você “aplica sobre” ou cimenta o dissilicato sobre a zircônia?
Pozzi
– Fizemos um trabalho usando zircônia sobre titânio, que chamamos de Malo Bridge. Publicamos em 2012 um artigo usando o dissilicato de lítio associado ao agente de união. Então, utilizamos um MDP para criar um link entre a zircônia jateada e o agente de união. O problema surgiu com o tempo, porque parte do agente de união pode ficar entre o dissilicato e a zircônia e irritar o tecido mole ou causar descoloração ao longo do tempo. Por essa razão, há cerca de seis anos adotamos a porcelana de baixa fusão. Sinterizamos a 710oC e, nos últimos quatro anos, não experimentamos qualquer tipo de soltura do dissilicato de lítio como recobrimento, independentemente de ser faceta, coroa ou ¾. É válido lembrar que 700oC na cobertura é “um nada” para a zircônia, que sinteriza a 1.500oC, ou seja, não há estresse térmico.


PRN – O que você acha das restaurações em PEEK?
Pozzi
– É preciso entender as propriedades mecânicas do PEEK: por exemplo, ao esterilizá-lo, suas propriedades mudam. O PEEK tem uma superfície muito brilhante, e eu não o usaria para infraestruturas. Outro problema é não atingir uma esplintagem rígida. Se vamos reduzir o número de implantes, vamos aumentar a distância entre eles. Se fizermos isso, podemos aumentar a predisposição ao dobramento. No entanto, para o tecido mole funciona, porque você pode customizar a forma.
 

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Alessandro Pozzi  Ricardo Magini  Caroline Freitas Rafael