Publicado em: 11/06/2018 às 12h00

Moldagem: um duelo de gerações

Qual a melhor técnica de moldagem: convencional ou digital? Será que existe uma resposta para essa pergunta?

Por Eduardo Mukai, Fernando Peixoto Soares, 
Nelson Loaiza, Taila Penteado Chaves, 
Thiago Revillion Dinato e Wilson Garone Filho
 


A moldagem é a fase mais importante da reabilitação oral. É através dela que o cirurgião-dentista consegue transferir as informações clínicas para a confecção de um bom modelo e, por consequência, de uma prótese bem adaptada. Até aí, nada de novo. Há pouco tempo, a moldagem convencional era unanimidade entre os profissionais. Mas, os processos digitais estão revolucionando a rotina dos consultórios e trazendo à tona procedimentos mais ágeis e com resultados positivos, como a moldagem digital realizada por escaneamento intraoral. 

Com isso, a Odontologia Digital colocou um ponto de interrogação na cabeça de muitos protesistas: qual é a melhor técnica de moldagem, convencional ou digital? Qual delas tem o melhor custo-benefício? E qual apresenta melhores resultados? No embate entre o tradicional e o moderno, sabe-se que os dois têm o seu valor. Ambos podem conviver harmoniosamente, pois cada um tem o seu público. E, logicamente, tanto um como outro possui pontos fortes e fracos.

Reunimos um time de profissionais experientes para discutir, de forma ampla, as características de cada método de moldagem. A seguir, acompanhe o resultado e tire suas próprias conclusões.

Se o profissional ainda for adepto da técnica convencional, ao implementar a tecnologia, o fluxo de trabalho pode ser impactado de forma significativa. Como parâmetro de comparação, Fernando Peixoto Soares, doutor em Odontologia, analisa os diferentes fluxos de trabalho para a confecção de uma restauração cerâmica unitária. “O método convencional possui um tempo para a conclusão de cada fase, que leva cerca de cinco dias úteis devido a processos como recebimento da restauração, triagem, controle de qualidade, confecção de modelos e confecção da restauração. Já a moldagem digital e a fabricação digital no laboratório eliminam várias destas fases. O envio é imediato via internet, os modelos são processados em segundos e o projeto e a fresagem da restauração são realizados em minutos. A restauração é entregue em um ou dois dias, sendo que alguns laboratórios já o fazem em menos de 24 horas”, descreve.
 

Uma ajudinha da tecnologia

Os últimos dois anos foram marcados pela maior disponibilidade de scanners intrabucais no mercado brasileiro, ou seja, equipamentos que realizam a moldagem digital e que prometem substituir as moldagens convencionais.

A moldagem digital padroniza a aquisição de imagens e evita as variáveis dos materiais escaneados, sejam eles de moldagem ou dos modelos. A informação adquirida está diretamente integrada no workflow do CAD/CAM, acelerando o processo até a reabilitação final do paciente. “Se o profissional já utilizar essa tecnologia, as mudanças em relação ao fluxo de trabalho são pequenas, sendo necessária apenas a aquisição de um scanner. Como qualquer novidade, a aceitação é lenta e gera dúvidas em relação ao uso, ao custo-benefício e à qualidade do trabalho final”, afirma Thiago Revillion Dinato, doutor em Prótese Dentária.

Resumindo, a digitalização promove um workflow mais ágil, evita o trânsito dos modelos entre o consultório e o laboratório, e diminui o tempo para finalização da prótese. Outra vantagem é a eliminação de erros que possam ocorrer entre as escolhas dos materiais e a técnica de moldagem após a obtenção dos moldes. Eduardo Mukai, mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas, adiciona ainda que essa tecnologia afasta a possibilidade de erro que acontece na criação do modelo de gesso, como: misturas para a espatulação fora do padrão indicado pelo fabricante; não efetuar a espatulação em ambiente a vácuo para evitar bolhas; e problemas na homogeneização para posterior vazagem em uma mesa vibratória.

Dinato cita um estudo de Lee e Galluci mostrando que o tempo total da moldagem digital foi de 12’29’’ e da tradicional foi de 24’42’’, sendo que o tempo de uma nova moldagem foi de 1’40’’ no digital e 6’58’’ no convencional. Apesar do número de repetições de moldagens digitais (67) ser maior do que as convencionais (21), o grau de dificuldade revelou-se menor na digital, com maior aceitação e eficiência.

Mukai complementa que dentro do sistema de trabalho digital é possível que os cirurgiões-dentistas migrem para o chairside, realizando o escaneamento e a fresagem de suas próprias peças protéticas. Com isso, a cimentação da restauração ocorre em cerca de uma hora. Este método oferece como vantagem a economia de tempo e a ausência de provisórios, além de ser realizado com apenas uma anestesia (quando necessária).  

Moldagem digital de um dente anterior, mostrando a qualidade da imagem gerada. (Imagens cedidas por Thiago Dinato)

 

Note que é importante enxergar o limite marginal do preparo na imagem, seguindo os passos tradicionais de uso de fio retrator. (Imagens cedidas por Thiago Dinato)

 

Embora estudos recentes mostrem a possibilidade de escaneamento de múltiplos implantes, ainda faltam dados demonstrando que os modelos digitais podem ser usados clinicamente para fabricação de próteses fixas extensas sobre dentes ou implantes.

Para Soares, a substituição da moldagem tradicional pelo método digital representa apenas um dos aspectos da revolução que acontece na Prótese Dentária. Um campo enorme se abre com a possibilidade da integração dos modelos digitais obtidos do escaneamento intraoral com sistemas de diagnóstico, planejamento e desenho do sorriso. Hoje, já é possível sobrepor os modelos digitais com sistemas de planejamento de implantes, fornecendo informações importantes para o planejamento reverso. Também é viável alinhar os modelos digitais com a face do paciente durante o planejamento estético, com a vantagem de ter imagens tridimensionais. “Existem sistemas mais modernos que possibilitam ao profissional fazer a leitura automatizada da cor dos dentes, o que, consequentemente, pode substituir os métodos visuais com escalas de cor”, completa.

Atualmente, existem seis marcas de scanners disponíveis no mercado brasileiro: Dentsply Sirona, 3Shape, iTero, Dental Wings, Planmeca e Carestream. A diferença entre os equipamentos está no tipo de software, que influencia na qualidade das imagens e na realização dos projetos, e também no tamanho das “cabeças”, que promovem um escaneamento mais tranquilo, principalmente, para alcançar as distais dos molares. “A portabilidade é outro fator a ser considerado. Metade desses aparelhos são portáteis e possibilitam a realização do trabalho em mais de um endereço”, conta Mukai.

Dentre algumas características que podem facilitar o uso do scanner, Dinato menciona a necessidade ou não de pó o pacificante sobre a superfície dentária para a captura, velocidade da tomada de imagem e obtenção de imagem colorida. “No momento de avaliar a relação custo-benefício entre os diferentes sistemas, é importante saber de antemão se ele trabalha com um software aberto ou fechado. No aberto, pode-se gravar o trabalho em extensões de arquivos universais, que são lidos por inúmeros programas. Nos sistemas fechados, o usuário estará dependente do software próprio daquela empresa sempre que utilizar o scanner”, explica.

Independentemente da fabricante e do processo de funcionamento, a moldagem digital envolve uma curva de aprendizagem que tende a ser rápida – a única fase crítica é a manipulação do software e da câmera. Por outro lado, o alto investimento inicial na aquisição dos equipamentos ainda é um empecilho para a massificação desta tecnologia. “Por ser muito embrionária, a quantidade de profissionais preparados para operar e disseminar o conhecimento é insuficiente. Como os produtos são importados, em relação à manutenção e assistência técnica, vemos um verdadeiro ‘buraco negro’, pois existe falta de peças, de agilidade e qualidade de técnicos. No entanto, apesar das dificuldades, esse é um caminho sem volta”, destaca Mukai.

Como o custo para aquisição de um scanner intraoral é relativamente alto, algumas empresas passaram a oferecer o aluguel dos equipamentos, ampliando o acesso a esses recursos tecnológicos e abrindo uma opção para quem não deseja investir na compra.

Soares menciona que os profissionais que adquirem o equipamento apenas para a substituição da moldagem e continuam terceirizando os serviços de prótese para laboratórios talvez tenham um retorno mais lento do investimento, pois os custos de logística e de terceirização continuam, apesar de serem ligeiramente menores. Já no método chairside, apesar do investimento inicial ser maior, há um retorno mais rápido, devido à economia de tempo e eliminação dos provisórios e dos custos laboratoriais. Adicionalmente, o profissional deve avaliar os custos de manutenção, garantias, atualização do software, estrutura de assistência técnica, estrutura de ensino e custos anuais de licença de uso. “Com os scanners mais modernos, sem a utilização de pó de contraste, o escaneamento intrabucal mostrou-se mais simples de ser realizado e aprendido quando comparado às moldagens convencionais. Porém, estudos recentes mostram a necessidade de técnicas padronizadas de captura de imagem para a obtenção de modelos fiéis, principalmente para imagens de arcos completos”, enfatiza.  

Mesmo com os benefícios mencionados, Dinato revela que é um erro pensar que a moldagem digital será mais fácil que a tradicional, visto que envolve cuidados similares com o preparo e afastamento dos tecidos em casos de prótese sobre dente. “A câmera para tomada de imagem, seja por adição de imagens ou por vídeo, dependendo do sistema, tem que “enxergar” o término do preparo, e o software não é capaz de afastar digitalmente os tecidos após a captura. Dessa maneira, preparos muito profundos podem dificultar a moldagem digital, sendo mais fácil utilizar a moldagem tradicional. Nos casos de prótese sobre implante, a técnica se torna muito mais simples, já que os transferentes (moldagem tradicional) são substituídos por scan bodies (moldagem digital)”, afirma.

Soares complementa que, para auxiliar o profissional na verificação da qualidade do preparo, alguns sistemas possuem ferramentas específicas para análise, com as quais podem ser verificadas a qualidade de margem, a distância para o antagonista e a análise da retentividade, possibilitando a correção imediata do desenho do preparo. “As imagens também podem ser ampliadas para visualizar aspectos antes não notados, como lisura e acabamento dos preparos, contribuindo consideravelmente para o aprimoramento técnico do profissional”.

Em relação à qualidade final do trabalho, são esperados menos ajustes interproximais e oclusais no mundo digital, já que não existem materiais passíveis de alteração dimensional. “Apesar de encontrarmos resultados mostrando uma adaptação semelhante ou até melhor na moldagem digital, isso não parece seguir um padrão, pois muitas variáveis estão envolvidas em ambas as técnicas, como a correta captura da imagem na digital e a qualidade dos materiais na tradicional”, revela Dinato, que enxerga o uso da tecnologia também como oportunidade de marketing, visto que o equipamento pode ser usado não apenas na moldagem digital, mas também no diagnóstico e na demonstração da situação dentária para o paciente.

É fato que a moldagem digital está cada vez mais presente na clínica e, assim como aconteceu com a tecnologia CAD/CAM, o scanner intraoral é uma novidade que deve perdurar por muitos anos na Odontologia. Estamos ainda nos primeiros momentos do desenvolvimento das novas metodologias de trabalho com o scanner intrabucal. Existem vários campos de pesquisa e desenvolvimento promissores, passando pela criação de câmeras cada vez mais rápidas, ergonômicas e precisas, e dos programas que comandam os equipamentos com inteligência artificial cada vez mais apurada.

Por fim, deve-se ter em mente que todas as inovações tecnológicas, com a integração das imagens tridimensionais com diferentes sistemas de diagnóstico e planejamento, são apenas ferramentas auxiliares e que, aliadas ao conhecimento científico, auxiliam o cirurgião-dentista a prestar serviços mais precisos e eficientes.

Ferramenta de análise de cor do sistema Cerec. (Imagem cedida por Fernando Soares)

 

Mantendo a tradição

Existe no mercado uma grande variedade de materiais para moldagem tradicional: alginatos, pasta de zinco enólica, poliéter, silicones por condensação e silicones por adição. Para moldes definitivos, o material deve fornecer grande fidelidade na reprodução dos detalhes anatômicos, apresentar boa estabilidade dimensional, tempo de trabalho adequado, tixotropia e ser biocompatível. O silicone por adição atende a todos esses requisitos e é a primeira opção para fornecer um molde extremamente preciso e com perfeita adaptação da prótese. “Se lembrarmos que um dia já usamos anéis de cobre preenchidos com godiva para moldar dentes preparados para coroas totais, então temos que considerar os atuais materiais poliméricos de moldagem como um grande avanço na Odontologia Restauradora”, analisa Wilson Garone Filho, professor doutor aposentado de Materiais Dentários da Fousp.

De maneira geral, os materiais de moldagem devem oferecer, no mínimo, um minuto e meio de trabalho ao profissional. Um tempo menor poderá resultar na polimerização prematura, antes mesmo da inserção na cavidade oral do paciente. Se o tempo for mais longo, porém com curva de presa lenta, haverá risco de distorção, pois o paciente não consegue permanecer imóvel por um período prolongado, além de se sentir desconfortável.

É muito importante conhecer o comportamento desses materiais para fazer a escolha apropriada e alcançar resultados efetivos e consistentes. Segundo Taila Penteado Chaves, especialista em Reabilitação Oral e Estética, e Nelson Loaiza, técnico em Prótese Dentária, o material pesado (putty), por exemplo, deve ter consistência macia (putty soft) para fazer a cópia fiel do preparo, pois quando está muito rígido comprime o tecido mole e desloca o material fluido, gerando erros. Já o material fluido deve ser tixotrópico para ser aplicado ao redor do preparo sem escoar e, ao mesmo tempo, conseguir penetrarnos sulcos para copiar os detalhes do preparo.  

A moldagem tradicional pode ser realizada de diversas maneiras, porém, as mais utilizadas são: dupla moldagem (dois passos), moldagem simultânea (um passo com dois materiais) e a monofásica (um passo com um material).
 

Moldes obtidos por moldagens em uma etapa. (Imagens cedidas por Wilson Garone)

 

 

Garone tem preferência pela moldagem em uma etapa ou simultânea, que consiste na associação de um silicone por adição na consistência de massa (putty). “Uma auxiliar prepara e coloca na moldeira ao mesmo tempo em que eu injeto, com a seringa misturadora, o material mais fluido dentro dos sulcos em torno dos preparos e vai cobrindo toda a superfície dos dentes. Em seguida e rapidamente, a moldeira com o silicone em massa é comprimida contra os dentes”, descreve. Neste caso, é necessário um bom sincronismo entre dentista e assistente para garantir que o material seja levado à boca antes de iniciar o processo de polimerização. Vale lembrar também que os materiais selecionados precisam ter o mesmo tempo de presa.

Na moldagem em duas etapas, primeiro molda-se com o material em consistência de massa (putty), que depois de aliviado é preenchido com o material fluido, e a moldeira é novamente levada à boca. Aqui, há possibilidade de o silicone em massa ser deformado na segunda inserção na boca e, ao devolver essa deformação após a remoção, alterar o molde de maneira irreversível. Uma probabilidade ainda pior é não perceber o erro nesse momento, acarretando a perda da prótese confeccionada a partir desse molde.

Taila e Loaiza comentam que a técnica monofásica requer a utilização de uma moldeira individual. Diferentemente, ela não utiliza a combinação de putty e fluido, mas apenas um único material, que pode ser um fluido regular ou outro que apresente uma consistência intermediária. Ela é aplicada principalmente em casos de moldagem de prótese total e em Implantodontia.   “Nesse procedimento, pode-se conseguir um molde perfeito e, assim, reproduzir fielmente os detalhes anatômicos morfológicos da cavidade oral. Tão importante quanto a cópia dos dentes preparados é a dos tecidos moles em posição correta", afirmam.  

Técnica de moldagem Material Indicação

Dupla moldagem

Pesado + light
Pesado + super light
Prótese fixa

Moldagem simultânea

Pesado + regular
Pesado + light
Implantodontia
Prótese fixa

Moldagem monofásica

Regular
Monophase
Prótese total
Implantodontia
*Dados obtidos por Nelson Loaiza e Taila Penteado Chaves.


Quase sempre, a moldagem (tradicional ou digital) com finalidade restauradora deve iniciar pelo afastamento gengival. Isso porque poucas vezes é possível colocar o término das restaurações cerâmicas abaixo do nível gengival. Existem várias técnicas de afastamento gengival, como fio retrator único, fio retrator duplo e casquete – seleção que dependerá do biotipo gengival do paciente e da habilidade do operador. Segundo Taila e Loaiza, independentemente da técnica de moldagem utilizada, é importante obter afastamento duplo, ou seja, tanto em profundidade quanto em espessura.  

• Vertical: deve ser subgengival ao preparo, em torno de 2-3 décimos de milímetros, para permitir ao material registrar a área além do limite do preparo. Isso é necessário para obter um adequado perfil de emergência protético.

• Horizontal: deve permitir obter uma espessura adequada na área marginal para que o material não se solte no momento da remoção da moldeira.  


O afastamento gengival é uma das etapas mais críticas. Se houver inflamação na gengiva, o controle do sangramento pode ser um problema. Então, o método clássico de afastamento começa pela inserção no sulco gengival de um fio de retração embebido em solução hemostática.

Para Garone, esse método tem duas razões: 1) estancar qualquer sangramento, pois resíduos de sangue impedem um perfeito contato do material de moldagem com o dente. No caso da moldagem digital, não é possível visualizar a superfície do dente coberta por resíduos de sangue; 2) provocar um deslocamento “reversível” da margem gengival, permitindo a penetração do material de moldagem ou uma perfeita visualização do término do preparo pelo dispositivo de escaneamento. O espaço resultante do afastamento gengival deve ser maior do que 0,2 mm para que o material de moldagem que penetrou no sulco gengival não se rompa no momento da remoção do molde.

Comparando as técnicas de moldagem, tradicional versus digital, o mais difícil passa a ser a velocidade que a gengiva volta à posição original, em geral, em apenas 30 segundos. “Quando há uma sequência de quatro ou mais dentes preparados para moldar, uma auxiliar remove lentamente (para evitar sangramento) o fio do primeiro e do segundo dente. Neste momento, eu injeto o silicone fluido no primeiro enquanto ela remove o fio do terceiro e assim por diante. Porém, se a moldagem for digital, deve-se iniciar removendo todos os fios e, se forem muitos dentes, provavelmente, ao remover o último, a gengiva do primeiro já não estará mais tão afastada. E, ao terminar o escaneamento, nenhuma margem gengival estará na posição inicial.

Para contornar esse problema, preconiza-se a técnica de dois fios de retração, permanecendo o mais profundo até o final do escaneamento”, descreve Garone. Para ele, a moldagem digital se justifica em três situações: quando o laboratório pede para o dentista repetir boa parte das moldagens enviadas, quando a clínica é de médio a grande porte e há grande demanda semanal de moldes, ou então se a clínica fica em localidades distantes de um bom protético. “Mas, não acredito que as moldagens digitais vieram para solucionar um problema da Odontologia, pois se você domina a técnica tradicional e usa um silicone por adição hidrofílico, a moldagem não é um problema a ser resolvido”, finaliza.  

Aplicação do fluido sobre o primeiro molde preparado. (Imagem cedida por Nelson Loaiza)

 

Sugestões de leitura

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Eduardo Mukai
Graduado em Odontologia – Universidade Camilo Castelo Branco; Mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Especialista em Implantodontia – Ciodonto; Professor da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD Central). 
 

Fernando Peixoto Soares
Mestre e doutor em Odontologia – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp); Especialista em Periodontia – Associação Brasileira de Ensino Odontológico (Abeno).   


Nelson Loaiza
Técnico em Prótese Dentária – Instituto de Formación Técnico de Bogotá, Colômbia; Graduado em Ciências Sociais – Universidade de Caldas Manizales, Colômbia.  


Taila Penteado Chaves
Graduada, mestra em Endodontia e especialista em Reabilitação Oral e Estética – Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Campinas/SP; Aperfeiçoamento em Cirurgia Bucal e Terapêutica Medicamentosa pela Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas (ACDC); Consultora técnica da Labordental.  


Thiago Revillion Dinato
Doutor e mestre em Prótese Dentária – PUCRS; Especialista em Implantodontia – Instituto Brånemark, Bauru/SP.  


Wilson Garone Filho
Professor doutor aposentado da disciplina de Materiais Dentários – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp).