Publicado em: 02/10/2018 às 09h01

As diferentes percepções sobre placas oclusais

Uma discussão sobre este importante recurso terapêutico que, muitas vezes, é indicado de forma incorreta.

Imagem cedida por Antonio Carlos Cardoso e Edwin Ruales Carrera.

 

Criadas há mais de um século, as placas oclusais ainda são reconhecidamente um dilema para o tratamento das disfunções temporomandibulares. Embora o tema seja amplamente debatido, não há um consenso sobre o seu uso e tampouco sobre a sua atuação.

O que se sabe até o momento é que, quando bem indicadas, possuem resultados benéficos em curto a médio prazo. Mas, para o sucesso dessa terapia, é importante conhecer sobre os materiais disponíveis para a confecção das placas, os modelos, as recomendações de cada modelo e, sobretudo, se o diagnóstico condiz com esse tipo de tratamento.

Como cada profissional adota um protocolo diferente e traça um planejamento personalizado para cada caso, reunimos um time de experientes professores que estudam há anos os efeitos das placas oclusais. O ponto de vista de cada um deles você confere a seguir.

 

Antonio Carlos Cardoso
Mestre e doutor em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOB/USP); Professor titular do programa de pós-graduação em Odontologia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Edwin Ruales Carrera
Mestre e pós-graduando em nível de doutorado em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).


O uso de placas oclusais foi reportado pela primeira vez em 1901, por Karolyi, sendo o tratamento do bruxismo o seu principal objetivo. Com o passar do tempo, os aparelhos intraorais foram também introduzidos no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM)1-3. Diversas teorias motivaram a criação de algumas opções de aparelhos, envolvendo diferentes materiais e formatos, porém, hoje alguns desses dispositivos não são mais utilizados, devido aos efeitos adversos reportados após um tempo de uso.

Atualmente, a terapia com placas oclusais é considerada uma abordagem conservadora dentro do tratamento das DTM4, assim como um elemento de proteção das estruturas dentárias em pacientes com bruxismo5. Para essa finalidade, as placas oclusais devem permitir uma harmonia com o sistema estomatognático sem superar o limiar de adaptação dos pacientes. Quando usadas adequadamente, elas são capazes de diminuir a atividade muscular, proteger as superfícies oclusais e restaurações, bem como estimular uma mudança comportamental nos pacientes4,6.

As placas oclusais podem ser confeccionadas para o maxilar superior ou maxilar inferior, embora aquelas colocadas no maxilar superior sejam universalmente mais aceitas. Situações como ausência dental, dificuldade na fonação ou envolvimento estético poderiam motivar seu uso no maxilar inferior.

Independentemente do tipo, não existe um tempo específico para utilização. Porém, as placas oclusais devem ser entendidas como soluções temporárias, já que seu uso contínuo, muitas vezes, torna-se desnecessário. Para atingir esse objetivo, recomenda-se ao paciente a administração do tempo, sendo interessante ser colocada para dormir, quando há suspeita de bruxismo, ou em períodos cuja tensão emocional seja evidente e o hábito de manter os dentes desencostados não seja facilmente adotado6. Seguindo essas considerações, a terapia com placas totais ou proteção anterior se torna segura, sem promover alterações oclusais de caráter irreversível.

Entre as opções que a literatura e a experiência têm nos sugerido como apropriadas, podemos mencionar a placa de cobertura total e a placa de proteção anterior. A primeira, proposta por Ramfjord e Ash2 na década de 1960 e também conhecida como placa de Michigan, é uma placa total plana e com desoclusão pelo canino. Ela pode ser confeccionada tanto para o maxilar superior quanto para o maxilar inferior, e o material de eleição é a resina acrílica termopolimerizável.

A segunda é baseada nos mesmos princípios, porém, envolvendo somente os dentes anteriores superiores, de canino a canino. Sua praticidade permite a confecção no consultório odontológico com resina acrílica autopolimerizável. Ao finalizar, o paciente não deve conseguir removê-la com a língua, demonstrando uma retenção apropriada e confirmando que ela não será deslocada da boca sozinha.

Mais importante do que a escolha do tipo de placa é a posição do ajuste. Toda placa oclusal deve ser ajustada em relação cêntrica (RC), pois a máxima intercuspidação habitual (MIH) deixa de existir porque a placa está se interpondo aos dentes. Quando se trata do modelo total, o ajuste será feito em RC, obtendo contatos oclusais simultâneos e uniformes de todos os dentes, anteriores e posteriores, além de guias de desoclusão pelos caninos em movimentos de lateralidade e protrusão. Nas placas de proteção anterior, também ajustadas em RC, devem ser estabelecidos contatos oclusais com os dentes anteriores inferiores, de preferência os seis, promovendo a menor desoclusão possível dos dentes posteriores.

Figuras 1 – Vista lateral direita, central e lateral esquerda de placa oclusal total confeccionada em resina acrílica termopolimerizável. Quando ajustada apropriadamente, o contato de todos os dentes é uniforme em RC.

 

Figuras 2 – Placa de proteção anterior evidenciando contatos em RC com os seis dentes anteriores inferiores.

 

Figuras 3 – Seja total ou anterior, se desadaptada, torna-se um aparelho prejudicial.

 

Ao usar placa oclusal, o espaço livre funcional (ELF) é invadido em maior ou menor medida, dependendo do tipo de aparelho, seja total ou de proteção anterior. Com a total, por ser mais espessa, a invasão do ELF será sempre maior do que com a de proteção anterior.

 

Será que uma maior invasão do ELF conseguiria o mesmo relaxamento da musculatura do que uma menor? Será que ao ajustar a placa em RC o paciente se sente mais confortável do que com a própria MIH, sabendo que as duas opções não são posições mais confortáveis do que a dimensão vertical em repouso? Será que o uso de placas de proteção anterior é realmente prejudicial (extrusão dos dentes posteriores), mesmo que na literatura alguns autores indiquem o contrário?1,7-8.

Na realidade, as placas oclusais são ótimos dispositivos de proteção para o bruxismo e são os únicos meios que podem oferecer proteção aos dentes, embora não absoluta. As opções, o tipo e o modo de uso estão diretamente relacionados ao conhecimento e à preferência de cada profissional.


Referências
1. Klasser GD, Greene CS. Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontology 2009;107:212-23.
2. Ramfjord SP, Ash MM. Reflections on the Michigan occlusal splint. J. Oral Rehabil 1994;21:491-500.
3. Conti PCR, dos Santos CN, Kogawa EM, Conti ACCF, de Araujo CR. The treatment of painful temporomandibular joint clicking with oral splints: a randomized clinical trial. J. Am. Dent. Assoc 2006;137:1108-14.
4. Conti PCR et al. Behavioural changes and occlusal splints are eff ective in the management of masticatory myofascial pain: a short-term evaluation. J. Oral Rehabil 2012;39:754-60.
5. Macedo CR, Silva AB, Machado MAC, Saconato H, Prado GF. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database Syst. Rev. 2007.
6. Cardoso AC. Oclusão: para você e para mim. Editora Santos, 2003.
7. Carlsson GE. Critical review of some dogmas in prosthodontics. J. Prosthodont. Res 2009;53:3-10.
8. Türp JC, Komine F, Hugger A. Effi cacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin. Oral Investig 2004;8:179-95.

 

Wagner de Oliveira
Mestre em Prótese Bucomaxilofacial e doutor em Prótese Parcial Fixa – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (Unesp); Especialista em Prótese Dentária – CRO; Coordenador do Centro de Oclusão e Articulação Temporomandibular (Coat) – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (Unesp).


As placas oclusais são usadas há mais de um século, sendo que inicialmente eram produzidas em vulcanite e, a partir da década de 1950, passaram a ser feitas em acrílico. Recentemente, uma pesquisa mostrou que nos Estados Unidos cerca de três milhões de placas oclusais são confeccionadas anualmente, com um custo estimado de US$ 990 milhões1. Guardadas as diferenças econômico-demográfi cas, o Brasil deve ter dados proporcionalmente semelhantes, indicando serem extensivamente utilizadas. Autores2 constataram que 97,6% de dentistas clínicos tinham a placa como uma das principais opções para o tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM).

O motivo para tal popularidade se deve, possivelmente, à sua eficácia relativamente alta no alívio dos sintomas, variando entre 41-70% para a resolução total e entre 84-90% na parcial3. Entretanto, o que nos preocupa nestes dados é a quantidade não desprezível de pacientes que não se beneficiam com a técnica, o que pode ser decorrente de um diagnóstico diferencial impreciso e/ou haver uma sobreindicação das placas, em detrimento de outros tratamentos mais específicos e eficazes para certas condições clínicas.

Deve ser contributivo o fato dos mecanismos de ação das placas oclusais serem ainda hipotéticos e não totalmente esclarecidos – supõe-se que aconteçam por razões mecânicas e neurofisiológicas. Elas proporcionam uma efetiva estabilização ortopédica maxilomandibular (RC=MIC, desoclusão pelo canino do lado de trabalho, sem contato em balanceio, e desoclusão protrusiva, sem contatos dos dentes posteriores), embora atualmente a pesquisa coloque a oclusão como um mero fator contribuinte das DTMs.

Conjetura-se neurofisiologicamente que a ativação de proprioceptores (fusos musculares e órgão tendinosos de Golgi) provoque o relaxamento da musculatura e a diminuição dos sintomas; desempenhe um importante papel nos reflexos espinhais e no controle central da contração muscular; e ascenda ao cerebelo pelos tratos espinocerebelar e trigeminocerebelar, onde se integra com os núcleos motores, tálamo e córtex motor, para descender até o núcleo motor do trigêmeo e estimular os motoneurônios dos músculos mastigatórios. Os fusos musculares diferenciam alterações mínimas no estiramento muscular e enviam as informações para o corno posterior da medula e para o núcleo sensitivo do trigêmeo. Estas informações são transmitidas monossinapticamente a motoneurônios que inervam as fibras extrafusais, responsáveis pela contração dos sarcômeros, e as fibras intrafusais, que regulam a sensibilidade do próprio fuso muscular4.

Em curto prazo, a placa também aumenta a cognição, reforçando a atenção para comportamentos anormais e atividades parafuncionais. Como todo tratamento, as placas têm um efeito placebo, no entanto, não deve ser confundido com o que até há pouco era usado como grupo-controle (placas sem recobrimento oclusal). Hoje reconhecemos que elas não são inertes como pensávamos, pois modificam a EMG, provavelmente pelo contato da língua com o palato, reposicionando a mandíbula em uma posição mais fisiológica5. Apesar dos efeitos serem comparáveis às placas convencionais, elas só devem ser empregadas em pesquisa.

Dependendo da finalidade clínica e indicação, opta-se por placas de diferentes tipos e materiais. Pode ser frontal, elaborada diretamente em boca com resina autopolimerizável e sobre os dentes anteriores superiores, além de ser conveniente em uma situação emergencial, pela rapidez em ser confeccionada. Também, é útil para confirmar o diagnóstico diferencial e para observar os benefícios sintomáticos antes de investir em uma placa de maior custo. É recomendada para ser utilizada apenas em um curto prazo, pois, teoricamente, pode ocasionar uma indesejável movimentação dentária.

As placas de recobrimento oclusal total são indicadas para uso mais longo e são classificadas como placas de estabilização ou relaxamento, sendo utilizadas no controle da dor muscular, recuperação da motricidade mandibular e proteção do bruxismo do sono. Elas têm a capacidade de modular favoravelmente as cargas intra-articulares, por isso atuam nos casos de osteoartrose e osteoartrite, nos quais se deseja diminuir a carga que chega na articulação temporomandibular (ATM), minimizando a influência mecânica no processo degenerativo6. Podem ser confeccionadas com materiais resilientes, mas que não permitem reembasamento ou ajustes oclusais e são de baixa durabilidade. A grande vantagem dos materiais rígidos é a possibilidade de desenvolver padrões oclusais que replicam a oclusão ideal. O sistema estomatognático deve trabalhar como uma alavanca interpotente, na qual a ATM representa o fulcro do movimento; os músculos elevadores são a força; e a oclusão (placa) é a resistência.

As placas protrusivas reposicionadoras têm por finalidade recapturar discos deslocados com redução, mas são recomendadas apenas para casos bem selecionados, pois seu índice de insucesso é extremamente grande, já que podem provocar má-oclusão aguda (que exige reabilitação oclusal) e há alta incidência do redeslocamento do disco.

A confecção das placas rígidas pode acontecer por matrizes termoadaptáveis ou acrilizadas a partir de um enceramento. Na técnica termoadaptável, é necessário apenas o modelo de trabalho, geralmente do arco superior. Usualmente, as matrizes têm 2 mm e, depois de prensadas, mantêm a espessura uniforme sobre todos os dentes. Por isso, é importante o reembasamento com resina autopolimerizável para alcançar o padrão oclusal descrito.

As placas enceradas são realizadas sobre modelos montados em articulador semiajustável na posição de relação central. São incluídas em mufla prensadas com resina termopolimerizável, não desprezando os requintes técnicos que garantirão uma estabilidade dimensional adequada.

Os ajustes em boca são facilitados usando-se carbono de duas cores, uma para as relações excêntricas, geralmente na cor vermelha, e o carbono preto para a relação cêntrica. Desta forma, fica fácil identificar os contatos desejáveis das interferências. Ao final dos ajustes, não devemos descuidar de um bom polimento.

A terapia com placas oclusais tem sido considerada eficaz para o tratamento das DTMs, no entanto, sua superioridade em comparação com outros tratamentos permanece controversa. Mas, tem a vantagem de ser gerenciada pelo próprio paciente, que precisa apenas de visitas periódicas de controle no consultório.


 

Figuras 1 – Placa de relaxamento com equilíbrio ortopédico (RC=MIC). Desoclusão pelo canino do lado de trabalho, sem contato em balanceio, e desoclusão protrusiva, sem contatos dos dentes posteriores.



Referências
1. Ebrahim S et al. The effectiveness of splint therapy in patients with temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2012;143(8):847-57.
2. Velly AM et al. Feasibility of a clinical trial of pain-related temporomandibular muscle and joint disorders: a survey from the CONDOR Dental PBRNs. Am Dent Assoc 2013;144(1):1-10.
3. Cane L, Schieroni MP, Ribero G, Ferrero M, Carossa S. Eff ectiveness of the Michigan splint in reducing functional cervical disturbances: a preliminary study. J Craniomand Pract 1997;15:132-5.
4. Oliveira W. in: Valle RT, Grossmann E, Fernandes RSM. Disfunções temporomandibulares: abordagem clínica. Nova Odessa: Editora Napoleão, 2014. p.98-147.
5. Jóias RP, Oliveira W, Amorim JBO, Santamaria MP, Rode SM. Placas sem recobrimento oclusal podem aliviar dor de DTM muscular: estudo clínico controlado randomizado. Braz. Oral Res. 2016;30(suppl.1):89.
6. Casares G et al. Influence of oral stabilization appliances in intra-articular pressure of the temporomandibular joint. Cranio 2014;32(issue 3):219-23.

 

Reynaldo Todescan Jr.
Professor associado – Faculdade de Odontologia da Universidade de Manitoba (Canadá); Diretor do programa de Dor Facial e Odontologia do Sono, em Winnipeg (Canadá).

José Stechman-Neto
Professor adjunto e coordenador do curso de especialização em DTM e Dor Orofacial – Universidade Tuiuti do Paraná (UTP); Coordenador da CDA TM, em Curitiba.


As disfunções temporomandibulares (DTMs) se caracterizam por dor na região da articulação temporomandibular (ATM), músculos mastigatórios e estruturas musculoesqueléticas associadas à cabeça e ao pescoço. Pacientes com estas condições experimentam dor, limitações funcionais da mandíbula ou estalidos na região da ATM durante o movimento1-2.

As estratégias terapêuticas das DTMs incluem aconselhamento, exercícios, intervenções farmacológicas, agulhamento seco, acupuntura, intervenções psicológicas, terapias com placas oclusais e procedimentos mimimamente invasivos, como viscossuplementação e artrocenteses, além de cirurgia abertas. Mas, todas essas terapias podem ter como tratamento coadjuvante as placas oclusais1,3.

Inúmeros modelos, desenhos, técnicas de confecção e recobrimento dos dentes nos arcos podem ser propostos, no entanto, no gerenciamento das DTMs, as mais utilizadas são as placas estabilizadoras e as placas reposicionadoras.

As placas estabilizadoras geralmente são feitas de polimetilmetacrilato (acrílico) prensado, usadas nos dentes como retentor e projetadas para fornecer oclusão temporária e ideal, melhorar o alinhamento dos dentes superiores e inferiores, e reduzir o funcionamento anormal dos músculos e da proteção dos dentes contra o apertamento da mandíbula4.

Os aparelhos reposicionadores devem necessariamente ser confeccionados em acrílico e prensados, pois são ortopédicos e visam melhorar a relação disco-côndilo e a biomecânica da função articular, reposicionando a mandíbula e o côndilo anteriormente. Os dentistas, geralmente, aconselham os pacientes a usar esses aparelhos durante a noite. Em intervalos regulares, avalia-se os pacientes para ajustar as placas e assegurar que a relação mandibular estável seja alcançada.

Ainda não se sabe ao certo qual o verdadeiro mecanismo pelo qual as placas atuam reduzindo os sintomas de DTM, mas na prática clínica é visível a melhora de algumas patologias com o uso delas. Isso pode acontecer por oferecer uma condição oclusal que permite que as cabeças da mandíbula assumam sua posição articular mais ortopedicamente estáveis ou pela alteração da atividade de reflexo neuromuscular; ou até mesmo pelo efeito placebo (o paciente acredita nesta modalidade de terapia)5.

Estudos recentes sugerem que as terapias com placas oclusais promovem a diminuição na força de contração do músculo masseter, o que levaria à redução da resposta hiperêmica após a contração. Este fenômeno biológico, onde a pressão intramuscular aumenta durante a contração muscular, é bem conhecido e, como consequência, o fluxo sanguíneo local diminui devido à constrição dos capilares. Foi proposto que a dor muscular crônica pode se originar de fluxo sanguíneo intramuscular insuficiente e redução de oxigênio intramuscular. Um menor fluxo sanguíneo leva à isquemia local e à crise energética no tecido muscular, além do acúmulo de subprodutos metabólicos que, por sua vez, estimulam os nociceptores e resultam em dores musculares6.

Um estudo relatou o efeito do aumento da dimensão vertical de oclusão (DVO) alterada no controle corticomotor dos músculos masseteres. Os resultados preliminares mostram o aumento significativo na amplitude do potencial motor evocado do músculo masseter e nas habilidades mastigatórias após a alteração do DVO. Sugere-se que uma alteração temporária da DVO possa mudar o padrão de mastigação e, portanto, as alterações na excitabilidade cortical com o aumento na amplitude daquele potencial do músculo masseter podem indicar um curso de adaptação ao ambiente oral modificado7.

Embora os resultados gerais sejam promissores para a redução da dor, o estabelecimento do papel das placas oclusais para pacientes com DTM exigirá contínuos esforços dos pesquisadores com o intuito de diminuir os viéses. Portanto, é necessário que os diagnósticos das disfunções temporomandibulares sejam cada vez mais entendidos, possibilitando que a utilização das terapias com placas oclusais seja melhor compreendida. O sucesso da terapia com placa oclusal depende da seleção, da confecção, do ajuste executado, da orientação e da cooperação do paciente1,4-5.

Atualmente, vários tipos de placas oclusais têm sido sugeridos para o tratamento de DTM8. As duas mais utilizadas são as placas lisas (estabilizadoras) e as protrusivas (reposicionadoras). As placas lisas, estabilizadoras ou miorrelaxantes são indicadas para o tratamento das DTM musculares, principalmente quando a atividade parafuncional estiver presente, e devem ter guias de desoclusão efetivas (preferencialmente pelo canino). Podem ser recomendadas também para algumas DTMs articulares, mas, nestes casos, estas guias parecem não ser um fator determinante. A utilização destes dispositivos intraorais em alguns casos de deslocamentos dos discos articulares com estalidos e nas patologias inflamatórias articulares sistêmicas, como na artrite reumatoide, tem um papel primordial no fechamento mandibular, onde pode promover diminuição das cargas exercidas sobre as ATMs, além das retrodiscites secundárias e trauma, facilitando a cicatrização e minimizando as forças que danificam os tecidos retrodiscais.

As placas oclusais têm papel significativo no tratamento de DTMs em curto prazo, enquanto seu efeito mais duradouro deve ser equalizado com outras modalidades terapêuticas disponíveis, como as mudanças comportamentais eficazes no manejo da dor durante a mastigação1,9.

As placas reposicionadoras apresentam uma indicação bem limitada, pois buscam que a mandíbula assuma uma posição mais anterior em relação à posição de máxima intercuspidação habitual. O objetivo do tratamento não é a mudança definitiva da posição mandibular, mas somente uma alteração temporária para melhorar a relação cabeça da mandíbula-disco e proporcionar condições de reacomodação dos tecidos. É indicada para tratar o mau posicionamento e deslocamentos dos discos com redução, travamentos intermitentes, alguns sons articulares e retrodiscites.

Ao propor a terapia com placas oclusais, são necessárias algumas observações:

• Não devem ser a única modalidade terapêutica para os pacientes;

• Devem ser indicadas após o diagnóstico das disfunções;

• Compreender o efeito placebo;

• Desenho, seleção e ajuste devem ser individualizados, independentemente da técnica de confecção;

• Melhores resultados nos tratamentos de curto prazo.


Referências
1. De Leeuw R, Klasser G. Orofacial pain: guidelines, assessment, diagnosis and management (6a ed.). The American Academy of Orofacial Pain. Ed. Chicago. Quintessence Publishing, 2018. p.143-207.
2. Wright EF. Manual of temporomandibular Disorders (3a ed.) 2014. pp 39-69.
3. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. The New England journal of medicine 2008;359(25):2693-705.
4. Okeson J. Management of temporomandibular disorders and occlusion (7th ed.). p.375-98.
5. Fricton J, Look JO, Wright E, Alencar Jr. FG, Chen H, Lang M et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders. Journal of orofacial pain 2010;24(3):237-54.
6. Ispirgil EP, Erdogan SBP, Akin AP, Sakar OP. The hemodynamic effects of occlusal splint therapy on the masseter muscle of patients with myofascial pain accompanied by bruxism. Cranio: the journal of craniomandibular practice 2018:1-10.
7. Deng H, Gao S, Lu S, Kumar A, Zhang Z, Svensson P. Alteration of occlusal vertical dimension induces signs of neuroplastic changes in corticomotor control of masseter muscles: preliminary findings. Journal of oral rehabilitation 2018;45(9):710-9.
8. Berntsen C, Kleven M, Heian M, Hjortsjo C. Clinical comparison of conventional and additive manufactured stabilization splints. Acta Biomater Odontol Scand 2018;4(1):81-9.
9. Conti PC, Dos Santos CN, Kogawa EM, Conti AC de Castro Fereira, Pereira ACR. The treatment of painful temporomandibular joint clicking with oral splints. Jada 2006;137:1108-14.

 

Eduardo Miyashita
Professor titular do Depto. de Odontologia, disciplina de Prótese Dental – Unip/SP; Doutor em Odontologia Restauradora – Unesp/SJC.

Após mais de um século, o uso das placas interoclusais continua sendo controverso para controle da dor em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM) e bruxismo do sono. As diferentes modalidades de placas e ortóteses continuam sendo discutidas na literatura.

Atualmente, a relação da oclusão dentária na complexa etiologia multifatorial das DTMs parece estar bem definida e totalmente dissociada. Apesar dos diversos estudos existentes evidenciando a predisposição genética para a doença e a influência de fatores de modulação da dor relacionados ao sistema nervoso central, persiste uma grande dificuldade para os dentistas, de forma geral, desvincularem os fatores mecânicos oclusais na etiologia primária das DTMs, principalmente pelos benefícios gerados pelo uso das chamadas placas de mordida – que são a forma mais comum para o controle da dor relacionada às disfunções temporomandibulares, sugerindo que a melhora da oclusão explicaria os efeitos benéficos desta modalidade de tratamento.

Ao longo do tempo, vários mecanismos de ação das placas, quanto ao controle da dor, foram propostos pela literatura:

a. Desoclusão dentária;

b. Efeitos neurofisiológicos no sistema mastigatório;

c. Modificação da dimensão vertical;

d. Modificação da relação côndilo-fossa articular;

e. Consciência cognitiva do comportamento prejudicial de hábitos parafuncionais;

f. Redução da sobrecarga sobre os componentes do sistema mastigatório;

g. Efeito placebo.

O diagnóstico das disfunções temporomandibulares por meio de critérios de diagnóstico validados, como o DC/TMD, permitiu uma melhor compreensão dos mecanismos de ação das DTMs e da falta de eficácia de métodos de tratamento para elas, derrubando dogmas baseados em experiência pessoal.

Desta forma, é possível controlar as dores temporomandibulares sem atuar obrigatoriamente na oclusão do paciente, por meio de exercícios terapêuticos, orientação cognitiva comportamental, controle das comorbidades e, em casos de dores agudas, com medicações. Entretanto, é inegável que, apesar do fato de não haver uma explicação convincente no mecanismo de ação das placas, o seu uso promove controle eficiente da dor em grande parte dos pacientes com sinais e sintomas de leve a moderado de DTM, e o suporte dentário possui um aspecto relevante no controle das desordens intra-articulares, minimizando a sobrecarga estrutural das articulações temporomandibulares.

Os dispositivos parciais com contatos somente em dentes anteriores, como o front pateau e o NTI, demonstram ser efetivos como placas estabilizadoras em curtos períodos de tempo. Da mesma forma, as placas flexíveis confeccionadas com materiais resilientes apresentam resultados clínicos semelhantes às placas rígidas para curto período de uso, entretanto a utilização prolongada promove aumento da dor em alguns pacientes, que relatam um efeito “chiclete”, sentindo vontade de morder mais, enquanto outros relatam mais conforto em relação às placas de acrílico. Uma desvantagem das placas resilientes é não permitir ajustes oclusais, o que é importante quando se deseja a análise oclusal dos desvios mandibulares promovidos por contatos dentários deflectivos. Estes são melhor observados em montagem de modelos de estudo em articuladores realizados após a terapia com placas interoclusais, ou, em alguns casos, com o uso de órteses que simulam uma nova oclusão como posição terapêutica para a reconstrução protética ou orientação para movimentos dentários ortodônticos.

Um dos efeitos mais interessantes é um dispositivo intraoral desenvolvido no Japão, que recobre a superfície do palato no arco superior recontornando a superfície palatina dos dentes sem promover contatos dentários interoclusais, apresentando um efeito semelhante no controle da dor ao das placas estabilizadoras modelo de Michigan, que recobrem os dentes superiores promovendo contatos bilaterais e simultâneos nos dentes posteriores, além de apresentar guias de desoclusão realizados pelos caninos. Esta modalidade de placa é considerada padrão-ouro em pesquisa, pois foi mais estudada ao longo do tempo e obteve melhores resultados clínicos, demonstrando o efeito placebo deste tipo de dispositivo intraoral de recobrimento palatino – que não pode ser chamado de interoclusal, por não apresentar contatos entre as superfícies oclusais dos dentes.

Outro aspecto importante no uso das placas interoclusais é o controle dos efeitos deletérios sobre as estruturas dentais durante o bruxismo do sono, já que limita os danos aos dentes e às restaurações dentárias, sendo um tratamento paliativo, conservador e reversível. A placa estabilizadora é a mais utilizada para esta finalidade e parece não promover mudanças oclusais irreversíveis, mesmo após o uso prolongado. Pacientes que apresentam bruxismo moderado ou severo e realizaram tratamentos reabilitadores, como restaurações, próteses ou tratamento ortodôntico, deveriam recorrer às placas estabilizadoras durante o período do sono para controlar os efeitos deletérios sobre as estruturas dentais.

Para o controle da sobrecarga oclusal, indica-se preferencialmente a placa oclusal rígida de resina acrílica, confeccionada e ajustada para fornecer uma superfície lisa para os contatos oclusais bilaterais e simultâneos. Esses dispositivos reduzem a chance de desgaste e fratura dentária, sendo indicados em pacientes com parafunção e atuando como elemento de proteção ao sistema mastigatório. Para evitar interferências oclusais em dentes posteriores durante os movimentos excursivos da mandíbula, a placa deve apresentar guias laterais suaves na região dos caninos, permitindo a desoclusão dos dentes posteriores em relação à superfície da placa oclusal. As placas interoclusais podem ser confeccionadas tanto no arco superior quanto no inferior, sendo importante proporcionar estabilidade por meio de contatos das cúspides cêntricas. As placas inferiores apresentam o inconveniente de possibilitar a movimentacão dos dentes superiores por trauma dentário gerado pelo ranger ou apertamento dental em posição excêntrica da mandíbula, principalmente em pacientes com perda de suporte ósseo periodontal ou pós-tratamento ortodôntico com finalização recente.

Os requisitos da placa estabilizadora são:

a. Confortável ao uso, apresentando estabilidade e retenção;

b. Contatos de todos os dentes com a superfície da placa;

c. Guia de desoclusão anterior realizada pelos caninos;

d. Contatos posteriores devem ser mais fortes do que os anteriores;

e. Superfície da placa lisa e polida.

Uma contraindicação relativa seria nos casos de pacientes portadores de distúrbios respiratórios do sono severos (apneia e hipopneia), que não deveriam usar o aparelho de superfície lisa devido à retrusão mandibular. Uma queixa de alguns pacientes é o aumento significativo do ronco que, apesar da diminuição ou remissão dos sintomas de dor, gera problema de relacionamento entre casais.

As placas estabilizadoras são geralmente indicadas durante o período do sono, tendo como principal função proteger os dentes e possivelmente diminuir a atividade muscular, sendo necessário um controle periódico para avaliar as possíveis alterações decorrentes de seu uso, como desgastes superficiais, perfurações ou fraturas durante os movimentos excursivos mandibulares.

O uso de placas interoclusais com materiais rígidos, como a resina acrílica, é mais eficaz no bruxismo do sono do que o uso de placas confeccionadas com materiais macios e resilientes. Os aparelhos resilientes geralmente são utilizados em crianças, em curtos períodos de tempo, e sua eficácia não foi totalmente comprovada para o tratamento do bruxismo do sono. As placas interoclusais não impedem as atividades parafuncionais, como o ranger dos dentes e as atividades musculares, apenas as diminui por tempo indeterminado e restrito.

As placas rígidas de acrílico necessitam ser ajustadas, pois se forem instaladas e não tiverem controle periódico, podem gerar trauma oclusal por sobrecarga em dentes posteriores e piora da sintomatologia dolorosa temporomandibular e dentária, nos casos que não se realiza um ajuste da superfície interna da placa ou de báscula provocada durante o seu uso. Parafraseando o emérito Prof. Dr. J.J. Barros: “O importante não é fazer a placa, e sim saber o que fazer com ela”.
 

Figura 1 – Vista oclusal da placa de polimetilmetacrilato (PMMA) feita em CAD/CAM sobre modelo de gesso.

 

Figura 2 – Vista oclusal da placa de acrílico ajustada com contato mais intenso em dentes posteriores do que em dentes anteriores, avaliado com o uso de carbonos de papel de 200 micrômetros, com liberação progressiva de pigmentos (Bausch BK1). Nas áreas mais escuras, os contatos com mais pressão liberam mais pigmentos do que nas áreas com menor pressão.

 

Figura 3 – Vista frontal da placa instalada, promovendo contatos bilaterais e simultâneos em todos os dentes.

 

Figura 4 – Vista frontal da placa na posição protrusiva mandibular, promovendo contatos em dentes anteriores e desoclusão dos dentes posteriores.

 

Figura 5 – Vista frontal da placa na posição de lateralidade mandibular direita da paciente, promovendo contato do dente canino 43 sobre o guia confeccionado na placa, promovendo a desoclusão bilateral dos dentes posteriores nos lados de trabalho e balanceio.

 

Figura 6 – Vista frontal da placa na posição de lateralidade mandibular esquerda da paciente, promovendo contato do dente canino 33 sobre o guia confeccionado na placa, promovendo a desoclusão bilateral dos dentes posteriores nos lados de trabalho e balanceio.

 

Figura 7 – Avaliação com carbono fino de 12 micrômetros. Realiza-se a localização das áreas de compressão interna na placa oclusal.

 

Figura 8 – Com uma broca de tungstênio fina minicut, realiza-se o ajuste interno da placa oclusal.

 

 

 

Referências
1. Carlsson GE. Some dogmas related to prosthodontics, temporomandibular disorders and occlusion. Acta Odontol Scand. 2010 Nov;68(6):313-22.
2. Carra MC, Huynh N, Lavigne G. Sleep bruxism: a comprehensive overview for the dental clinician interested in sleep medicine. Dent Clin North Am. 2012 Apr;56(2):387-413.
3. Klasser GD, Greene CS. Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Feb;107(2):212-23.
4. Klasser GD, Greene CS, Lavigne GJ. Oral appliances and the management of sleep bruxism in adults: a century of clinical applications and search for mechanisms. Int J Prosthodont. 2010 Sep-Oct;23(5):453-62.