Publicado em: 19/11/2018 às 09h45

Etapas analógicas e digitais caminhando em equilíbrio para a inter-relação Orto-Perio-Implante-Prótese

Caso clínico demonstra, através de ilustrações, as quatro fases mais importantes das restaurações implantossuportadas unitárias.

Os implantes dentários são uma opção comum na prática odontológica. O posicionamento tridimensional e a importância do enxerto do tecido mole têm sido extensamente investigados na literatura. Muitos avanços tecnológicos em Implantodontia foram feitos na última década, mas, se por um lado eles nos ajudam no diagnóstico e no plano de tratamento, por outro, não podem ser usados adequadamente sem um processo de decisão bem estruturado. Todo procedimento odontológico deve ser o resultado de uma sequência de tratamento bem organizada, para evitar um desfecho desagradável.

Para obter um resultado aceitável com restaurações implantossuportadas unitárias, diversas diretrizes clínicas e processos de decisão devem ser aplicados nas fases do tratamento: 1) sequência de diagnóstico e tratamento para determinar se é necessário tratar o dente comprometido e os adjacentes; 2) manutenção da arquitetura do tecido mole após a exodontia, seguindo o princípio de que é mais fácil manter a arquitetura do tecido mole do que recuperá-la; 3) manipular o tecido mole na fase da restauração provisória, modificando os contornos críticos e subcríticos, dependendo do local da margem gengival e da espessura do tecido mole; e 4) seleção adequada do pilar, dependendo da espessura do tecido mole, espessura da parede do pilar e nível funcional do paciente. O objetivo desse relato foi demonstrar essas quatro fases através de ilustrações de um caso clínico.
 

Fase 1 – Planejamento pré-extração

A exodontia e a instalação do implante unitário na região anterior são abordagens comuns de tratamento. Quando os clínicos se concentram apenas no dente comprometido e não analisam os dentes adjacentes, a situação pode ser erroneamente diagnosticada e gerar uma sequência de tratamento imprecisa. Portanto, antes de instalar o implante, deve-se avaliar a necessidade de tratamento prévio da área com o intuito de proporcionar uma margem gengival favorável, quando possível, antes da cirurgia (Figuras 1 e 2).

Figura 1 – Imagem intraoral inicial. Observe a desarmonia gengival e dental entre o dente a ser extraído e o dente homólogo.

 

Figura 2 – Imagem intraoral após a extrusão ortodôntica lenta realizada pela Dra. Mariane Clavijo. Observe o equilíbrio das margens gengivais e a otimização da margem gengival do dente 11, que será extraído. 

 

Fase 2 – Manutenção da arquitetura gengival durante e após a cirurgia

A forma da restauração provisória é um fator importante na manutenção da estabilidade dos contornos gengivais. Entretanto, a perda de referências nas direções vertical e horizontal, em função do colapso do tecido mole após a exodontia, pode ser um grande desafio ao clínico. Uma maneira de guiar adequadamente os contornos do tecido mole é reproduzir a forma radicular no terço cervical de um dente recentemente extraído (Figuras 3 a 10).
 

Figura 3 – Exodontia minimamente traumática sem elevação do retalho.

 

Figura 4 – Após a exodontia, nenhum dano foi causado ao tecido gengival.

 

Figura 5 – Instalação do implante NobelActive (Nobel Biocare).

 

Figura 6 – Regeneração óssea com matriz bovina Bio-Oss Collagen (Geistlich).

 

Figura 7 – Enxerto de tecido conjuntivo da região do túber.

 

 

Figura 8 – Vista oclusal da regeneração óssea e tecidual.

 

 

Figura 9 – Instalação do provisório imediato com manutenção da arquitetura gengival prévia.

 

Figura 10 – Acompanhamento após 15 dias e remoção de suturas.

 

Fase 3 – Manipulação dos tecidos moles peri-implantares

Novas superfícies de implantes promovem uma osseointegração mais rápida, entretanto a cicatrização tecidual completa, geralmente, demora de três a 12 meses. A arquitetura do tecido mole na área peri-implantar deve ser avaliada após três a seis meses de cicatrização. Depois do período de quatro meses, inicia-se a manipulação do tecido mole peri-implantar (Figuras 11 a 13).

Figura 11 – Início da manipulação de tecidos moles condicionando a margem gengival.

 

Figura 12 – Observe o equilíbrio entre os zênites e entre os incisivos centrais superiores.

 

Figura 13 – Provisórios de larga duração dos dentes anteriores, através da técnica com resina flow para equilíbrio oclusal.

 

Fase 4 – Decisão sobre o material restaurador

O clínico e o ceramista são constantemente desafiados com situações restauradoras em que precisam selecionar o material adequado ao pilar do implante para melhorar a função e a estética. Existem diversos materiais na confecção das restaurações sobre implantes, sendo que os mais populares são os metais, cerâmicos e uma combinação de ambos (chamada pilar híbrido). No caso clínico selecionado, foi utilizado um pilar híbrido de maneira analógica à personalização da forma e cor. Após a sua instalação, foi realizada a moldagem digital dos dentes e do pilar híbrido com o sistema 3Shape Trios 3, para finalizar através do fluxo digital (Figuras 14 a 28).
 

Figura 14 – Injeção dos pilares híbridos com sistema IPS e.max Press da Ivoclar Vivadent (TPD Willy Clavijo).

 

Figura 15 – Pilares híbridos (TPD Willy Clavijo).

 

Figura 16 – Pilares híbridos com personalização de cor e forma (TPD Willy Clavijo).

 

Figura 17 – Preparos dentais finalizados.

 

 

Figura 18 – Planejamento digital.

 

 

Figura 19 – Laminados cerâmicos pelo sistema IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent) após a fresagem (TPD Cristiano Soares).

 

Figura 20 – Laminados cerâmicos após maquiagem e glaze sobre o modelo impresso (TPD Cristiano Soares).

 

Figura 21 – Observe a naturalidade dos laminados cerâmicos após fresagem, acabamento manual, maquiagem e glaze (TPD Cristiano Soares).

 

Figura 22 – Prova intraoral dos laminados cerâmicos para escolha do cimento resinoso.

 

Figura 23 – Cimentação dos laminados cerâmicos com Variolink Esthetic LC (Ivoclar Vivadent).

 

Figura 24 – Observe o adequado perfil de emergência dos laminados cerâmicos.

 

Figura 25 – Observe o equilíbrio dos tecidos periodontais entre dentes e implante.

 

Figura 26 – Observe o desenho do pilar híbrido para a restauração parafusada da região do implante.

 

Figura 27 – Vista oclusal do tecido peri-implantar.

 

Figuras 28 – Acompanhamento radiográfico e tomográfico da região do implante.

 

Victor Clavijo
Especialista, mestre e doutor em Dentística Restauradora – Unesp; Especialista em Implantodontia – Senac.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Especialista em Periodontia – Forp/USP; Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Unifenas; Especialista em Estética – Senac; Mestre em Periodontia – São Leopoldo Mandic; Coordenador científico – Instituto ImplantePerio.

Mariane Clavijo
Especialista em Ortodontia – Instituto Gestos (Araraquara/SP).

Willy Clavijo
Técnico em prótese dentária – Senac São Paulo.

Cristiano Soares
Técnico em prótese dentária – Integração (Campinas/SP).

Larissa Soares
Técnica em prótese dentária – Escola Paulista de Prótese (ESPP), de Campinas/SP.