Publicado em: 19/11/2018 às 09h55

Reabilitação protética unitária sobre implante totalmente digital

Caso clínico apresenta a sequência clínica de uma reabilitação protética unitária sobre implante utilizando tecnologias digitais, desde o diagnóstico até a fresagem.

A tecnologia digital é uma realidade irreversível no dia a dia das pessoas e não poderia ser diferente na Odontologia. A Implantodontia e as restaurações protéticas se beneficiaram de uma infinidade de novas técnicas e materiais, aumentando assim a rapidez na fabricação, precisão, previsibilidade e longevidade dos trabalhos reabilitadores.

As técnicas de diagnóstico por imagens foram os primeiros recursos digitais que alavancaram todo esse processo, seja pelas radiografias ou tomografias odontológicas (3D). Em seguida, surgiram os scanners de bancada que, no início dos anos 2000, faziam a varredura de apenas um troquel em gesso e, mais tarde, passaram a escanear modelos de arcadas completas e em relação interoclusal. Atualmente, contamos ainda com scanners intraorais, fresadoras e impressoras que permitem a confecção de trabalhos protéticos sobre dentes e implantes, de forma totalmente digital, utilizando o sistema CAD/CAM.

O termo CAD/CAM é um acrônimo de computer aided design e computer aidedmanufacturing – em livre tradução, significam “desenho guiado por computador” e “fabricação guiada por computador”. Outro termo utilizado para nomear o mesmo sistema é o CAD/CIM, no qual a segunda sigla é originária de computer integrated machining.

De forma simplificada, podemos dizer que o sistema CAD pode ser dividido em procedimentos intraoral e de laboratório, sendo um sistema composto por um scanner que faz a varredura das estruturas a serem copiadas – seja em boca ou em modelos de gesso – e um computador com um software que irá receber estes dados e gerar uma imagem tridimensional das estruturas escaneadas. Além disso, o software permite que o operador do sistema – seja o cirurgião-dentista ou o técnico em prótese dentária – faça o desenho virtual dos elementos necessários para a reabilitação protética, reconfigurando forma e função com extrema acuidade e precisão. A partir deste desenho-guia, é possível evoluir para o desenho virtual final de coroas totais, inlays, onlays, facetas, pilares personalizados, pontes fixas, copings, infraestruturas de pontes, entre outras. O sistema CAD também pode ser aplicado à Ortodontia, permitindo o planejamento virtual de tratamentos ortodônticos e a correção do mau posicionamento dentário através da confecção de alinhadores.

O sistema CAM irá produzir, através de uma impressora, modelos, guias e coroas provisórias ou, através de uma fresadora, fabricará a reabilitação desejada utilizando diferentes materiais. Pode-se optar por blocos de cerâmica feldspática, zircônia, dissilicato ou silicato de lítio, titânio, cromo e cobalto, e resinas, dependendo da estrutura a ser fresada e do objetivo proposto. Portanto, o sistema CAD/CAM interliga scanner, software, impressora e fresadora para os objetivos finais de reabilitação do paciente.
 

Caso Clínico

O objetivo deste trabalho é apresentar a sequência clínica de uma reabilitação protética unitária sobre implante utilizando tecnologias digitais, envolvendo desde o diagnóstico por imagem até a fresagem de um pilar personalizado com base de titânio, munhão de zircônia e uma coroa provisória em polimetilmetacrilato (PMMA).

Uma paciente do sexo feminino, com 57 anos de idade, procurou a Clínica Dinato de Odontologia com queixa de mobilidade e dor no incisivo central superior direito. Após exame clínico, radiográfico e tomográfico, foi possível diagnosticar a fratura na porção radicular (Figuras 1 a 4).

Figura 1 – Vista frontal da paciente no momento do exame clínico.

 

Figura 2 – Tomografia computadorizada de feixe cônico mostrando a área da fratura e a espessura e altura óssea disponíveis.

 

Figura 3 – Remoção da porção coronária fraturada.

 

Figura 4 – Vista oclusal do remanescente dentário.

 

O planejamento apresentado à paciente, incluindo os procedimentos clínicos e laboratoriais, foi: exodontia do incisivo central superior direito (Figuras 5 e 6); colocação imediata de um implante cônico com boa estabilidade inicial e tratamento de superfície hidrofílica (Figuras 7 a 9); escaneamento intraoral (Figuras 10 e 11); instalação de cicatrizador estreito e preenchimento do gap entre o corpo do implante e o alvéolo com substituto ósseo (Figuras 12 e 13); confecção de um modelo impresso em resina; desenho virtual e usinagem de um pilar personalizado em zircônia, utilizando uma base de titânio para ser cimentado (Figuras 14 a 23); fresagem de uma coroa provisória em PMMA; e avaliação clínica e radiográfica após 15 dias (Figuras 24 e 25).

 

Figura 5 – Exodontia do dente com o auxílio de um extrator dentário buscando o menor trauma possível.

 

Figura 6 – Vista oclusal mostrando o mínimo trauma causado após a exodontia.

 

Figura 7 – Instrumentação para colocação do implante junto à parede palatina do alvéolo dentário.

 

Figura 8 – Instalação do implante Helix GM Acqua (Neodent – Curitiba, Brasil) buscando uma posição tridimensional ideal.

 

Figura 9 – Torque acima de 50 Ncm no implante, possibilitando a realização de carga imediata. Note que o marcador da chave da inserção do implante está por vestibular.

 

Figura 10 – Scanbody em posição para o escaneamento intraoral.

 

Figura 11 – Escaneamento intraoral com o Trios (3Shape – Dinamarca).

 

Figura 12 – Cicatrizador estreito e longo sendo posicionado para haver espaço para o futuro preenchimento do gap com biomaterial e para possibilitar a fácil remoção e instalação.

 

Figura 13 – Preenchimento do espaço entre o implante e o alvéolo com Cerabone (Straumann – Suíça).

 

Figura 14 – Imagem escaneada no software DentalSystem (3Shape).

 

Figura 15 – Sobreposição da imagem do scanbody escaneado em boca e do existente na biblioteca do software.

 

Figura 16 – Desenho do pilar personalizado a ser fresado em zircônia e cimentado sobre um pilar base de titânio.

 

Figura 17 – Vista oclusal do pilar desenhado mostrando o limite marginal em relação ao alvéolo pós-extração.

 

Figura 18 – Desenho da coroa provisória evidenciando a sua relação com o pilar.

 

Figura 19 – Coroa provisória a ser fresada em PMMA com linhas para ajuste de forma.

 

Figura 20 – Pilar personalizado em zircônia e pilar base de titânio.

 

Figura 21 – Cimentação adesiva das duas partes. Note a adaptação entre os materiais.

 

Figura 22 – Pilar personalizado instalado em boca no dia da cirurgia, com boa delimitação marginal e adaptação.

 

Figura 23 – Vista oclusal do pilar revelando a proximidade do que foi planejado com a imagem intraoral.

 

Figura 24 –
Provisório instalado
mostrando a boa relação
com a gengiva.
Figura 25 – Radiografia 15 dias após a cirurgia, exibindo o implante instalado com o pilar personalizado em posição e o biomaterial circundando ambos.

 

Conclusão

Durante estes 30 anos de osseointegração no Brasil, muitas técnicas surgiram, fronteiras foram ampliadas e, sem dúvida, inúmeras inovações e avanços se transformaram em benefícios que pudemos oferecer aos pacientes em relação às reabilitações protéticas convencionais.

Por outro lado, observamos também muitas iatrogenias e diversos exemplos de más práticas em pessoas que buscavam saúde e solução para seus problemas. A Implantodontia pode ser a melhor e a pior alternativa na reabilitação estética e funcional dos pacientes, dependendo de como ela será conduzida. Cabe a cada profissional entender e respeitar as limitações da técnica e as suas próprias limitações, buscando superar os obstáculos e garantir o uso responsável e ético da técnica. A confiança que os pacientes nos depositam não pode ser ignorada. É nossa obrigação a busca de qualificação e atualização constantes, além da manutenção ou o resgate do bem-estar e da qualidade de vida de quem nos procura.

Embora a tecnologia digital seja promissora em vários quesitos, como precisão, previsibilidade, rapidez, conforto para o paciente, resistência e longevidade das reabilitações, não podemos esquecer que esses benefícios só poderão ser alcançados com investimento, treinamento contínuo e dedicação dos cirurgiões-dentistas e dos técnicos em prótese dentária.

 

Sugestões de leitura

1. Dinato JC, Dinato TR, Sczepanik FSC. Sistema CAD/CAM – substituindo o processo da cera perdida na prática clínica com maior precisão, resistência e menor custo. PróteseNews 2014;11:22-34.

2. Tan PLB, Layton DM, Wise SL. In vitro comparison of guided versus freehand implant placement: use of a new combined TRIOS surface scanning, Implant Studio, CBCT, and stereolithographic virtually planned and guided technique. Int J Comput Dent. 2018;21(2):87-95.

3. Flügge T, van der Meer WJ, Gonzalez BG, Vach K, Wismeijer D, Wang P. The accuracy of different dental impression techniques for implant-supported dental prostheses: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2018;29(suppl.16):374-92.

4. Schubert O, Beuer F, Güth JF, Nold E, Edelhoff D, Metz I. Two digital strategies in modern implantology – root-analogue implants and the digital one-abutment/one-time concept. Int J Comput Dent 2018;21(2):115-31.

5. Jeong YG, Lee WS, Lee KB. Accuracy evaluation of dental models manufactured by CAD/CAM milling method and 3D printing method. J Adv Prosthodont. 2018;10(3):245-51.

6. Papadiochou S, Pissiotis AL. Marginal adaptation and CAD-CAM technology: a systematic review of restorative material and fabrication techniques. J Prosthet Dent 2018;119(4):545-51.

 

José Cícero Dinato
Especialista em Implantodontia e Prótese Dentária – CFO; Mestre em Prótese Dentária – Unesp/São José dos Campos; Doutor em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).


Thiago Revillion Dinato
Especialista em Implantodontia – Instituto Brånemark/Bauru; Mestre e doutorando em Prótese Dentária – PUC/RS.