Publicado em: 19/11/2018 às 10h05

Personalização direta de intermediários de zircônia cimentados em base de titânio

Caso clínico mostra protocolo de obtenção de coroa implantossuportada unitária do tipo parafusada que apresenta ganho de tempo clínico, estética favorável e adaptação confiável.

O uso de implantes como suporte das reabilitações orais está bem documentado e mostrando altas taxas de sucesso, inclusive quando utilizados na técnica de carga imediata em arcos totais1 e em reposições unitárias2. Mas, quando fatores estéticos estão envolvidos, são descritos muitos cuidados em relação à confecção da coroa. O uso de prótese provisória para conformar o desenho e depois a transferência para o componente de impressão, com a finalidade de obter um modelo personalizado, é descrito utilizando intermediários em zircônia no trabalho final3. No entanto, estão sendo relatados estudos comparando o comportamento tecidual quando não se adota próteses provisórias, nos quais são encontradas vantagens em relação à estética, porém, não há diferença quanto ao comportamento dos tecidos (isso quando as próteses definitivas são instaladas diretamente, sem o condicionamento prévio dos tecidos moles com próteses provisórias em casos unitários)4.

Também vêm sendo advogados os desenhos côncavos na superfície do intermediário que faz contato com o tecido mole5, sempre confeccionados em titânio ou em zircônia. Porém, não é indicada a zircônia diretamente adaptada ao cone, uma vez que um estudo demonstra melhor comportamento mecânico (menores momentos de flexão após simulação de mastigação) quando bases metálicas que fazem contato com a parte interna dos implantes são incorporadas na fabricação de pilares em zircônia em vários desenhos de implantes6. Assim sendo, são comercializadas bases de titânio que garantem a adaptação interna ao cone do implante e oferecem confiabilidade de adaptação pelo processo produtivo, e por ser fabricada no mesmo metal do implante. O contato da zircônia com o tecido mole apresenta algumas vantagens, como cor mais favorável do contorno e estabilidade tecidual.

Uma revisão sistemática que avalia comparativamente índices de sobrevivência e complicações de coroas unitárias implantossuportadas zircônio-cerâmicas ou metalocerâmicas concluiu que coroas de zircônia-cerâmicas podem ser recomendadas como alternativa às coroas metalocerâmicas implantossuportadas, já que apresentam incidências similares de complicações biológicas e menor número de problemas estéticos7.

Quanto ao tipo de prótese, uma revisão da literatura8 considera estar havendo um retorno do uso dos modelos unitários do tipo parafusado em reabilitações unitárias. O estudo também considera que, comparando as duas opções, há índices de sobrevivência e complicações similares, além de dados de comportamento de tecidos duro e mole, possibilidade de uso de zircônia para melhorar a estética dos tecidos moles nos dois grupos e possibilidade de uso das bases de titânio para aprimorar o comportamento da junção pilar-implante como a melhor escolha para os dois tipos de próteses (cimentadas ou parafusadas).

Outros comentários são que a restauração do orifício de acesso pode ser muito mais estética – devido ao conduto ter sido fabricado em zircônia – e que a incorporação dos novos materiais, como zircônia monolítica ou dissilicato de lítio, propicia mais resistência à área oclusal, diminuindo o risco de fraturas. Nesse contexto, o trabalho enumera as seguintes vantagens para a técnica de fabricação de coroas unitárias retidas por parafusos: 1) retenção previsível e reversibilidade; 2) ausência de risco de consequências biológicas associadas ao excesso de cimento; 3) ter opção de escolha entre restauração metalocerâmica ou em cerâmica pura, como no grupo das cimentadas; 4) ter apenas uma margem de interface de adaptação; 5) possibilidade de extensão da margem intermediário/coroa subgengival em cerâmica; 6) deixar a restauração oclusal do acesso ao parafuso próxima do imperceptível; 7) uso de um componente ao invés de dois, simplificando o processo.

Dentro dessa realidade, mostramos um protocolo de obtenção de coroa implantossuportada unitária do tipo parafusada que apresenta ganho de tempo clínico, estética favorável e adaptação confiável. O objetivo é evidenciar os benefícios de qualidade tecidual obtida pela técnica de instalação dos implantes com junções cônicas internas instaladas em posição infracristal; o conhecimento adquirido em relação ao formato de intermediários que melhor se relacionam aos tecidos moles; a disponibilidade das bases de titânio e da tecnologia CAD/CAM, que permitem a idealização de desenhos côncavos em zircônia; as novas cerâmicas de cobertura, que fornecem boa resistência à superfície oclusal, mesmo quando contêm orifícios de acesso; e a possibilidade de restauração adequada.
 

Caso Clínico

Um implante Helix Acqua de 4,3 mm x 10 mm (Neodent – Curitiba, Brasil) com cicatrizador GM de 4,4 x 4,5 mm após 45 dias de instalação para reposição do elemento 15 apresentou-se para reabilitação (Figura 1). Após a remoção do cicatrizador, observou-se o tecido mole com boa qualidade e em boa quantidade na área (Figura 2). Depois de instalar um componente de moldagem direto do implante, com seu respectivo posicionador de transferência (Figura 3), foi feita a moldagem utilizando silicone de condensação (Zetaplus Oranwash, Zhermack – Itália).

Figura 1 – Radiografia mostrando o implante instalado com cicatrizador em posição.

 

Figura 2 – Compreendendo o tecido mole peri-implantar e os contornos que seriam necessários.

 

Figura 3 – Transfer Exact GM moldeira fechada com posicionador (Neodent – Curitiba, Brasil) instalado no implante.

 

Uma vez obtido o molde (Figura 4), o componente de moldagem foi removido da boca e parafusado ao análogo do implante, e o conjunto foi adaptado ao molde, que possuía em seu interior o posicionador que orientou a transferência (Figura 5). Para obter um modelo com reprodutividade da condição dos tecidos moles, fez-se uma barreira em torno do conjunto análogo/transferente utilizando matriz metálica (Figura 6). Preencheu-se o espaço com material macio rosa (Gingifast Rigid, Zhermack – Itália), Figura 7, seguido pelo vazamento do gesso tipo IV (Durone, Dentsply – Brasil).

 

Figura 4 – Molde obtido.

 

Figura 5 – Molde com análogo e transferente posicionados.

 

Figura 6 – Molde com barreiras realizadas com matriz metálicas.

 

Figura 7 – Material para simular o tecido mole sendo vazado no molde.

 

Com base no planejamento executado na visualização e análise dos tecidos moles peri-implantares, foi obtido o modelo (Figura 8) e realizada a demarcação a lápis dos futuros contornos desejados (Figura 9). Com uma broca maxicut (CX139, Jota – Suíça), realizou-se a adaptação do contorno no material macio do modelo (Figura 10), obtendo-se o contorno desejado na fase final de instalação da coroa (Figura 11). Então, foi instalado um transferente de escaneamento Exact GM (Neodent – Curitiba, Brasil) no análogo e o modelo foi levado ao scanner de bancada (Ceramill, MAP400, Amann Girrbach – Áustria). Assim, o modelo foi transferido para a tela do computador e, utilizando as ferramentas do programa Exocad, foram instalados o desenho final da coroa e o desenho do link metálico comercializado pela empresa (base de titânio, Exact GM de 3,5 mm x 6 mm x 2,5 mm, Neodent – Curitiba, Brasil), obtendo-se assim o desenho final da coroa (Figura 12).

 

Figura 8 – Modelo obtido. Notar a quantidade de tecido e a aparência similar à condição bucal.

 

Figura 9 – Modelo com o planejamento do desenho cervical pintado à lápis.

 

Figura 10 – Broca maxicut para executar os desgastes necessários para idealizar o formato final dos tecidos.

 

Figura 11 – Modelo após a idealização do formato cervical realizado com broca.

 

Figura 12 – Modelo transferido ao computador. CAD da coroa.

 

O CAD do pilar foi então trabalhado (Figura 13) utilizando a filosofia de obtenção de desenho côncavo na parte interna, que se relaciona ao tecido mole (Figura 14). Após aprovação, o CAD foi enviado à sessão de produção em zircônia (Ceramill, Motion2, Amann Girrbach – Áustria). A base de titânio foi adaptada ao modelo e o intermediário de zircônia foi adaptado a ela. Foi realizada a aplicação de cerâmica (ZiCT, Creation – Áustria) diretamente na zircônia e, após a prova no modelo, a base de titânio foi cimentada à coroa (Figuras 15 a 18). Na sessão de instalação, 60 dias após a colocação do implante, o cicatrizador foi removido e o conjunto foi parafusado (Figuras 19 a 21). Com base no resultado alcançado, pôde-se concluir que os novos materiais e técnicas disponíveis podem permitir a obtenção de coroas bem adaptadas e bem relacionadas aos tecidos, com mais rapidez e agilidade.

 

Figura 13 – CAD do intermediário. Planejamento do espaço para aplicação da cerâmica e desenho cervical.

 

Figura 14 – CAD do intermediário. Notar a concavidade planejada no desenho cervical do intermediário.

 

Figura 15 – Vista proximal do intermediário em zircônia,
após aplicação da porcelana, posicionado na base
de titânio. Notar o desenho cervical.
Figura 16 – Vista proximal
da prótese obtida relacionada ao modelo.
Notar o desenho cervical.

 

Figura 17 – Vista palatina da prótese finalizada.
Notar o desenho cervical.
Figura 18 – Vista oclusal.
Notar o orifício de acesso.

 

Figura 19 – Vista vestibular da coroa instalada, 60 dias após a colocação do implante.

 

Figura 20 – Coroa instalada.
Vista oclusal após restauração do
orifício de acesso ao parafuso.
Figura 21 –
Radiografia periapical obtida
um ano após a instalação da coroa.

 

 

 

Referências

1. Thomé E, Lee HJ, Sartori IAM, Trevisan RL, Luiz J, Tiossi R. A randomized controlled trial comparing interim acrylic prostheses with and without cast metal base for immediate loading of dental implants in the edentulous mandible. Clin. Oral Implant Res 2015;26(12):1414-20.

2. Martin C, Thomé G, Melo ACM, Fontão FNG. Peri-implant bone response following immediate implants placed in the esthetic zone and with immediate provisionalization – a case series study. Oral Maxillofac Surg 2015;19(2):157-63.

3. Wadhwani CP, Piñeyro A, Akimoto K. An introduction to the implant crown with an esthetic adhesive margin (ICEAM). J Esthet Restor Dent 2012;24(4):246-54.

4. Furze D, Byrne A, Alam S, Wittneben JG. Esthetic outcome of implant supported crowns with and without peri-implant conditioning using provisional fixed prosthesis: a randomized controlled clinical trial. Clin Impl Dent Relat Res 2016;18(6):1153-62.

5. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: a pilot clinical study. J Prosthet Dent 2007;97(6):119-25.

6. Truninger TC, Stawarczyk B, Leutert CR, Sailer TR, Hämmerle CH, Sailer I. Bending moments of zirconia and titanium abutments with internal and external implant-abutment connections after aging and chewing simulation. Clin. Oral Implant. Res 2012;23(1):12-8.

7. Pjetursson BE, Valente NA, Strasding M, Zwahlen M, Liu S, Sailer I. A systematic review of the survival and complications rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic single crowns. Clin Oral Impl Res 2018;29(suppl.16):199-214.

8. Priest G. A current perspective on screw-retained single implant restorations: a review of pertinent literature. J Esthet Rest Dent 2017;29(3):161-71.

 

Bruno Kraft
Técnico em prótese dentária – Colégio Estadual do Paraná; Graduado em Odontologia – PUC/PR; Especialista em Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Mestrando em Odontologia – Faculdade Ilapeo.


Ivete A. de Mattias Sartori
Mestra e doutora em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP); Professora do curso de mestrado profissional em Odontologia – Faculdade Ilapeo; Professora do curso de especialização em Implantodontia – Fundecto/Fousp e Profis; Professora do curso de aperfeiçoamento em Implantodontia – Clínica Mollaris.