Publicado em: 19/11/2018 às 10h11

Confecção de abutment personalizado provisório em PEEK, previamente à cirurgia de implante e a partir do planejamento virtual e cirurgia guiada

A tecnologia de impressão 3D e do escaneamento de superfícies trouxe uma nova técnica de cirurgia guiada desenvolvida para aprimorar o posicionamento tridimensional e gerar cirurgias menos invasivas.

A concepção de reabilitação com implantes viabilizando a manutenção de volume e saúde tecidual representa um grande desafio ao cirurgião-dentista, devido à complexidade biológica e mecânica peri-implantar. O posicionamento tridimensional ideal do implante influencia o direcionamento adequado de forças sobre o conjunto implante-prótese1. Inúmeros fatores afetam o resultado final, como saúde da mucosa e do tecido ósseo peri-implantar, biocompatibilidade dos materiais envolvidos e momento da instalação do implante2.

A colocação de uma restauração provisória no dia da instalação do implante oferece vantagens estéticas, psicológicas e funcionais, ao comparar com o uso de um dispositivo removível. Também elimina a cirurgia de reabertura, que reduz o desconforto do paciente, e outros procedimentos custosos3.

Durante muitos anos, pilares padrão fornecidos por fabricantes de implantes eram a única opção disponível para o clínico. Eventualmente, os dentistas tiveram que aceitar todas as limitações destes produtos, incluindo a posição da linha de cimento pré-determinada e a falta de perfil de emergência4. Têm crescido as evidências na literatura de que o uso de pilares padronizados para cimentação já não é justificável, devido aos resíduos de cimento póscimentação5-6.

Atualmente, dispomos da tecnologia CAD/CAM para a confecção de abutments personalizados, os quais têm uma forma individual que segue a linha de tecido mole peri-implantar, oferecendo duas grandes vantagens: suporte de tecidos moles e localização favorável da margem de cimentação para limpeza do excesso de cimento7. Diversos materiais são usados para a fabricação de abutments personalizados, como metais, cerâmica e compósitos. No que se refere a abutments provisórios, devemos levar em consideração também o custo e a simplicidade da confecção. Abutments de resina composta têm sido sugeridos como alternativa e provaram ser tão forte quanto a zircônia em vários testes in vitro8. A escolha de diferentes materiais do abutment pode afetar a cor e a aparência do tecido mole peri-implantar9.

O polieteretercetona (PEEK) é um polímero termoplástico sintético que exibe alto desempenho mecânico e tem sido usado desde a década de 1980 como um biomaterial para aplicações médicas. Recentemente, passou a ser utilizado como biomaterial substituindo as ligas metálicas como material de implante, subestruturas de próteses e abutments. Além disso, a compatibilidade entre o módulo elástico do PEEK e do osso pode reduzir os efeitos do estresse sobre o osso periférico10.

Implantes pós-extração com provisionalização imediata são uma opção viável e estão relacionados à maior manutenção do volume, melhor contorno tecidual e conservação de altura de papila11-13.

A tecnologia de impressão 3D e do escaneamento de superfícies trouxe uma nova técnica de cirurgia guiada desenvolvida para aprimorar o posicionamento tridimensional e gerar cirurgias menos invasivas14, auxiliando na manutenção do osso alveolar após a implantação imediata15.
 

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, com 38 anos de idade, foi diagnosticado com fratura radicular pelo endodontista por meio do exame clínico e radiográfico, quando foi indicada a extração do elemento e a instalação de um implante dental imediato (RC 4,1 x 12 mm – Bone Level, Straumann – Suíça).

Pela necessidade de manutenção de volume tecidual (duro e mole), optou-se pela instalação de implante imediato com provisionalização imediata. Com o objetivo de melhorar o contorno gengival, foi realizada a confecção de abutment personalizado prévio à cirurgia, com localização orientada pelo planejamento virtual e com previsibilidade de posição tridimensional proporcionada pela cirurgia guiada.

Foi feito o escaneamento intraoral (Trios 2, 3Shape – Dinamarca) e o enceramento virtual do elemento a ser operado em software de CAD (Ceramill Mind, Amann Girrbach – Alemanha), Figuras 1 e 2. Em seguida, houve a união do arquivo da tomografia com os arquivos do escaneamento e do enceramento virtual em software de planejamento para cirurgia guiada (CoDiagnostiX, Dental Wings – Canadá), Figura 3.

Figuras 1 – Escaneamento intraoral.

 

Figura 2 – Enceramento virtual.

 

Figura 3 – Planejamento virtual em coDignostiX (Dental Wings).


No software de planejamento, foi definido o melhor posicionamento do implante – considerando a disponibilidade óssea e as necessidades protéticas – para, então, desenhar o guia cirúrgico (Figura 4), que foi prototipado em fotopolímero (Polyjet, Stratasys – EUA) em impressora 3D (Object 260, Stratasys – EUA).

Figura 4 – Design do guia.

 

O arquivo com o posicionamento virtual do implante foi exportado para a confecção do abutment prévio (Figura 5), levando em consideração a margem gengival atual e as necessidades de perfil de emergência. Ele foi desenhado em software de CAD protético (Ceramill Mind, Amann Girrbach – Alemanha), Figura 6, e fresado em PEEK (Juvora – Inglaterra) em fresadora de cinco eixos (Motion 2, Amann Girrbach – Alemanha). Depois, foi cimentado sobre a base de titânio (Variobase, Straumann – Suíça) com cimento resinoso (Panavia 21, Kuraray – Japão). Simultaneamente a esse processo, foram realizados o desenho da coroa provisória no mesmo software e a fresagem em polimetilmetacrilato, mais conhecido como PMMA (Ceramill PMMA, Amann Girrbach – Alemanha).

 

Figura 5 – Modelo gerado com scanbody na futura posição do implante.

 

Figura 6 – Design do abutment.


A cirurgia foi realizada sob anestesia local, após a extração do elemento fraturado e respectiva curetagem do alvéolo, mas sem incisão relaxante e com preservação das papilas (Figura 7). Adaptou-se o guia à boca (Figura 8) e realizou-se a sequência cirúrgica da técnica guiada, que consiste na utilização de um tubo condutor para cada fresa cirúrgica a ser introduzida no guia prototipado (Figuras 9). Após a devida fresagem, foi instalado o implante (RC 4,1 x 12 mm, Bone Level, Straumann – Suíça) com torque de 50 N (Figura 10). O gap entre o implante e as paredes ósseas circunjacentes foi preenchido com biomaterial de hidroxiapatita bovina e colágeno tipo I (Extra-Graft, Silvestre Labs – Brasil). Depois de identificar o torque suficiente, foi instalado o abutment em PEEK previamente fresado e adequadamente parafusado (Figura 11), e sobre ele foi instalada a coroa provisória em PMMA, seguida dos ajustes oclusais necessários. O paciente foi medicado com anti-inflamatório não esteroidal e analgésico, e nenhuma sutura foi realizada.

Figura 7 – Alvéolo pós-extração minimamente traumática.

 

Figura 8 – Guia adaptado aos dentes.

 

Figuras 9 – Tubos condutores e fresas do kit de cirurgia guiada da Straumann.

 

Figura 10 – Implante em posição prevista.

 

Figura 11 – Abutment em PEEK sobre o implante e biomaterial no gap.


Em razão de compromissos de trabalho, o paciente retornou apenas oito meses depois (Figuras 12), quando foi removida a coroa e o abutment provisórios para a realização de moldagem personalizada com transfer, copiando o perfil do abutment em resina bisacrílica (Structur 2, Voco – Alemanha), Figuras 13. O modelo gerado foi escaneado com o scanbody em posição parafusado no análogo e, no software de CAD, foi novamente gerado o desenho da coroa (Figuras 14) fresada em seguida, em zircônia (Zolid FX, Amann Girrbach – Alemanha), e maquiada com pigmentação própria para esse material. A coroa definitiva seguiu o perfil conformado pelo provisório instalado no momento cirúrgico, mas foi realizada em corpo único, parafusada, monolítica em zircônia translúcida e maquiada cimentada sobre base de titânio (Figuras 15).

Figuras 12 – Contorno tecidual no retorno do paciente.

 

Figuras 13 – Moldagem de transferência.

 

Figuras 14 – Design da coroa monolítica em zircônia.

 

Figuras 15 – Coroa final parafusada.

 

Discussão

Uma abordagem menos invasiva e com menos intervenções no paciente deve ser indicada sempre que o caso permita16, por isso houve a decisão de confeccionar o abutment previamente à cirurgia para a provisionalização imediata. A escolha pela cirurgia guiada aconteceu pela previsibilidade da técnica17, dando a possibilidade de confecção protética prévia.

A definição do material restaurador (PEEK) foi determinada por sua grande resistência e módulo elástico, associados à possibilidade de ajustes transoperatórios em caso de alterações de última hora17-18. Apesar de seu grande desempenho mecânico, optou-se pela utilização de um link de titânio pré-fabricado e cimentado sob o PEEK no contato direto com o implante. Além disso, o material apresenta uma menor ou igual presença de biofilme, quando comparado à zircônia e ao titânio19. A coroa foi realizada em PMMA devido à variedade de cores disponíveis nesse material provisório e à simplicidade para ajustes oclusais.

A extração minimamente traumática, somada a não abertura de retalhos, foi uma abordagem conservadora para buscar a preservação de papila e dos tecidos queratinizados adjacentes. A utilização de biomaterial no gap entre o implante e a tábua óssea remanescente serve de arcabouço para a neoformação óssea11. A opção por uma coroa monolítica de zircônia ocorreu devido ao diagnóstico de parafunção do paciente20-21, que iniciou em seguida o tratamento específico. A técnica de maquiagem das cerâmicas junto ao glaze pode trazer resultados estéticos satisfatórios, quando realizada por um técnico experiente22.
 

Conclusão

Na busca pela preservação da arquitetura tecidual peri-implantar e pelo adequado perfil de emergência da prótese sobre implante, o abutment personalizado instalado no momento cirúrgico se mostra uma excelente ferramenta. A utilização de um material não metálico e ajustável deve ser levada em consideração, pois pequenas alterações podem ser necessárias no transcirúrgico. O planejamento virtual e a cirurgia guiada geram a previsibilidade necessária para o desenho dos componentes protéticos provisórios.

No caso descrito, a saúde peri-implantar e a conformação tecidual após intervenção única se apresentaram extremamente satisfatórias, simplificando a etapa reabilitadora, pois a moldagem funcional foi realizada imediatamente, transferindo o perfil alcançado. Então, concluiu-se que a utilização de abutment personalizado em PEEK, confeccionado em CAD/CAM previamente à cirurgia guiada de implantes a partir do planejamento virtual, é uma opção viável para casos de reabilitações com implantes osseointegráveis.

 

Referências

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Diego Zimmermann

Doutorando e mestre em Reabilitação Oral e professor da especialização em Implantodontia e Prótese Dentária – Universidade Veiga de Almeida; Especialista em Implantodontia e Prótese Dentária – Universidade Estadual do Vale do Acaraú; Coordenador científico da Smart Solutions.