Publicado em: 19/11/2018 às 10h20

Desgaste erosivo: um complexo desafio da clínica reabilitadora moderna

Caso clínico demonstra tratamento reabilitador funcional e estético, com objetivo de preservação máxima do remanescente dental.

Nas últimas décadas, o surgimento de terapias baseadas nas propriedades preventivas do flúor possibilitou uma redução significativa da prevalência de cárie1. No entanto, fatores associados ao estilo de vida da população levaram ao aumento no risco de desgaste dental patológico2 e, com isso, a prevalência da perda estrutural dentária não provocada por cárie é percebida globalmente como um problema crescente3.

A atrição excessiva causada por parafunções, como bruxismo cêntrico e excêntrico, e apertamento pode ser considerada um desafio comum na Odontologia atual4, em especial porque a etiologia raramente é eliminada permanentemente5.

Além do desgaste mecânico provocado por hábitos parafuncionais, o meio bucal pode predispor a estrutura dental à corrosão química, ou seja, aquela causada por ácidos de origem intrínseca ou extrínseca. O suco gástrico é considerado uma fonte ácida de origem intrínseca ao atingir a cavidade bucal em decorrência de problemas como refluxo, vômitos frequentes, anorexia nervosa, entre outros. Os ácidos considerados de origem extrínseca são aqueles provenientes da dieta (refrigerantes, frutas cítricas, bebidas esportivas, vinagre, vinho etc.), dos medicamentos (ácido acetilsalicílico, ácido ascórbico etc.) e da ocupação (inalação de vapores ácidos, degustadores de vinho etc.)6.

O início do desgaste erosivo ocorre no esmalte por meio de um processo chamado amolecimento (softening), que envolve a perda parcial do conteúdo mineral superficial. Em estágios mais avançados, o esmalte é completamente perdido, levando à exposição da dentina subjacente e formando um defeito visível clinicamente (Figuras 1)7.

A redução progressiva da espessura do esmalte é uma condição biológica resultante do processo de envelhecimento8, que só deve ser classificada como doença ou desgaste erosivo quando os dentes se tornam tão desgastados que há dor, comprometimento pulpar, perda de função ou estética9. Em casos de desgaste erosivo em dentina, procedimentos restauradores podem ser necessários para recuperar função e estética, proteger a estrutura dental remanescente e evitar a hipersensibilidade10.

A perda da dimensão vertical de oclusão (DVO) pode ser uma das consequências do desgaste erosivo avançado, levando à possibilidade de compensação dentoalveolar ou aumento do espaço funcional livre (EFL)11. Isso pode afetar o sistema neuromuscular, reduzindo a eficiência da função mastigatória e prejudicando a estética – o que resulta em alterações na posição do sorriso4,11-12, no plano oclusal horizontal e na mudança da posição da borda incisal.

Figuras 1 – A. Estrutura dentária íntegra. B. Softening do esmalte. C. Perda parcial do conteúdo mineral superficial do esmalte. D. Perda avançada e exposição da dentina.

 

A perda dos guias anterior e canino pode levar ao aumento nas resultantes de forças horizontais nos dentes posteriores, muito prejudiciais à estrutura dentária e às restaurações4. Assim, a perda de estrutura dentária não afeta somente os dentes e o sistema mastigatório, mas também a qualidade de vida dos pacientes13.

É importante entender que grande parte dos pacientes com perda de estrutura dentária não provocada por cárie apresenta etiologias combinadas, por exemplo, a associação de bruxismo (atrição) e desafios erosivos (desgaste erosivo), podendo apresentar também lesões cervicais (abfrações). Devido a essa natureza multifatorial, é fundamental que o controle dos fatores causadores associe terapias restauradoras/reabilitadoras com terapias preventivas5-6,14.

A preservação da estrutura dentária é um princípio muito importante na Odontologia restauradora atual15-16, além de ser especialmente crítica no tratamento restaurador dos desgastes erosivos, pois essa condição afeta sobretudo pacientes jovens3. Então, a restauração deve preservar o máximo de estrutura dental possível, já que há uma longa expectativa de vida para esses pacientes.

Se o desgaste erosivo não for interceptado em estágios iniciais, pode ser necessária uma reabilitação protética completa. Infelizmente, há pouca evidência quanto à melhor diretriz a ser seguida no tratamento desses complexos casos17. O tratamento reabilitador desses pacientes deve ser guiado pelo conhecimento dos materiais utilizados, sendo, de preferência, realizado com materiais restauradores adesivos, pois não necessitam de desgaste adicional da estrutura dentária para obter retenção adequada das restaurações18. Também, é primordial o conhecimento dos princípios de oclusão e de função do sistema estomatognático, a fim de realizar o restabelecimento das relações maxilomandibulares4.

Este trabalho teve o objetivo de demonstrar um tratamento reabilitador funcional e estético através de um relato de caso clínico planejado e executado sob os parâmetros funcionais e de análise de sorriso que norteiam a nossa filosofia. Tivemos como princípio a preservação máxima do remanescente dental, com base em evidências científicas, com a finalidade de garantir longevidade e previsibilidade clínica.
 

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, leucoderma e com 32 anos de idade, procurou o consultório odontológico com queixa de grande sensibilidade dentária ao gelado e dor de cabeça constante. Durante a anamnese, ele relatou refluxo gástrico e onicofagia. No exame clínico, foram observadas perdas na superfície oclusal dos dentes posteriores e nas bordas incisais dos dentes anteriores. Em conjunto com as informações relatadas pelo paciente sobre hábitos parafuncionais, foi diagnosticado bruxismo cêntrico e excêntrico, e DVO reduzida.

O protocolo fotográfico foi realizado para que o tratamento fosse planejado (Figuras 2). Considerando as características observadas nesta etapa, optou-se por um tratamento reabilitador que envolveu 22 elementos e foi dividido em quatro fases: 1) Desprogramação muscular e reposicionamento mandibular com placa miorrelaxante (seis meses de duração)/tratamento médico do refluxo gástrico e onicofagia; 2) Profilaxia, tratamento periodontal e clareamento externo; 3) Fase restauradora: provisionalização dos dentes anteriores superiores, posteriores inferiores e posteriores superiores, respectivamente. Dos dentes anteriores inferiores, apenas os elementos 33 e 43 receberam tratamento restaurador (restaurações diretas) para o restabelecimento da função canina; e 4) Restaurações finais. Este tratamento utilizou o protocolo apresentado na literatura19-20.

Figuras 2 – Protocolo fotográfico da situação inicial. A. Vista lateral do lado direito. B. Vista frontal. C. Vista lateral do lado esquerdo. D. Vista oclusal do arco superior. E. Vista oclusal do arco inferior.

 

Inicialmente, foi necessário realizar aumento de coroa clínica e gengivoplastia dos elementos 13 ao 23 (Figura 3), além de preparo minimamente invasivo para coroas laminadas, considerando as limitações apresentadas (Figuras 4). Após o término dos preparos e afastamento adequado dos dentes, foi realizada moldagem funcional com polivinilsiloxano (Virtual – Ivoclar Vivadent) para obtenção do modelo de trabalho, sobre o qual serão realizados o enceramento e a confecção das peças definitivas (Figuras 5).

 

Figura 3 – Cirurgia periodontal para aumento de coroa clínica nos dentes anteriores superiores.

 

Figuras 4 – Preparos minimamente invasivos nos dentes anteriores superiores. A. Vista lateral do lado direito. B. Vista frontal. C. Vista lateral do lado esquerdo.

 

Figuras 5 – A. Molde dos preparos. B. Modelo funcional (vista vestibular). C. Modelo funcional (vista oclusal).

 

Para a escolha da cor das cerâmicas, duas escalas para seleção foram utilizadas, sendo uma (A-D) para análise da cor dos dentes e outra (N-D) para análise da cor do substrato (Figuras 6). Na mesma sessão, após enceramento prévio, através da técnica do ensaio restaurador (mock-up), foram realizadas restaurações temporárias com resina bisacrílica (Systemp II – Ivoclar Vivadent), Figuras 7. O enceramento final (Figuras 8) foi realizado com o objetivo de restabelecer a morfologia, o tamanho e as proporções dentais, além da harmonia do conjunto, com bons resultados estéticos e funcionais. Para isso, alguns parâmetros essenciais (dimensão vertical de oclusão, relação central, movimentos cêntricos e excêntricos) foram corretamente ajustados em articulador. Desta maneira, coroas cerâmicas monolíticas de dissilicato de lítio (IPS e.max Press – HT, cor A1) foram confeccionadas e posicionadas no modelo para ajustes oclusais e interproximais (Figuras 9). Posteriormente, as peças receberam pigmentação extrínseca (maquiagem) e aplicação de glaze (Figuras 10).

 

Figuras 6 – Escolha de cor das cerâmicas. A. Escala A-D para análise da cor dos dentes. B. Escala N-D para análise da cor do substrato.

 

Figuras 7 – A. Enceramento para confecção do mock-up. B. Dentes anteriores superiores com restaurações temporárias (mock-up).

 

Figuras 8 – A. Enceramento para confecção do mock-up. B. Dentes anteriores superiores com restaurações temporárias (mock-up).

 

Figuras 9 – Coroas posicionadas no modelo para conferência. A. Vista vestibular. B. Vista palatina. C e D. Ajuste das peças para posterior pigmentação extrínseca (maquiagem) e aplicação de glaze.

 

Figuras 10 – Coroas posicionadas no modelo após pigmentação extrínseca (maquiagem) e aplicação de glaze. A. Vista vestibular. B. Vista palatina.

 

As peças foram posicionadas em boca para verificação do assentamento e adaptação (prova seca), e ainda foram utilizadas pastas try-in para avaliar a cor final dos laminados sobre o substrato (prova úmida), Figuras 11. Por fim, o protocolo de cimentação foi iniciado pela inserção do fio retrator gengival (Ultrapack 00 – Ultradent), com posterior condicionamento e silanização das peças (ácido fosfórico e silano). Os dentes (após profilaxia) foram condicionados com ácido fosfórico e foi aplicada uma camada de adesivo (Excite F – Ivoclar Vivadent). Então, foram seguidas as seguintes etapas: 1) Inserção da coroa laminada com extravasamento do cimento resinoso (Variolink Veneer – Ivoclar Vivadent); 2) Remoção do excesso de cimento após fotopolimerização prévia durante três segundos; 3) Remoção do fio de afastamento; 4) Acabamento e polimento das restaurações (Figuras 12).

 

Figuras 11 – A. Prova seca e prova úmida das coroas laminadas. B. Pastas try-in utilizadas para simulação da cor final das restaurações sobre os preparos. C. Aspecto final da prova úmida.

 

Figuras 12 – A. Protocolo de cimentação: condicionamento da peça com ácido fluorídrico. B. Silanização da coroa laminada. C. Profilaxia nos dentes preparados. D. Inserção das coroas laminadas com extravasamento de cimento. E. Remoção do excesso de cimento após fotopolimerização prévia.

 

O resultado da reabilitação mostra um conjunto harmonioso com morfologias e tamanhos dentais adequados, além do restabelecimento da função (dimensão vertical de oclusão, relação central e movimentos cêntricos e excêntricos) e da estética (Figuras 13).

 

Figuras 13 – Resultado final do tratamento reabilitador em diferentes vistas.


 

Discussão

Uma vez que as lesões erosivas são geralmente rasas e planas, a retenção das restaurações será determinada principalmente pelas técnicas adesivas empregadas10. Uma filosofia que tem sido proposta é a realização de facetas oclusais ou tabletop, que são restaurações indiretas feitas sem preparo ou mínimo preparo em dentes posteriores18,21. As facetas oclusais são restaurações extracoronais que requerem uma preparação mais simples e intuitiva, sendo seu preparo direcionado apenas pelo espaço interoclusal e considerações anatômicas, tais como inclinação das vertentes das cúspides e posição dos sulcos centrais18.

Devido à perda mineral causada pela erosão, a superfície da dentina erodida apresenta em sua superfície uma malha de fibras colágenas (matriz orgânica). Se por um lado a presença desta matriz orgânica é capaz de retardar a progressão da erosão22, por outro ela pode dificultar a penetração do adesivo. Assim, com o passar do tempo, as fibras colágenas não impregnadas pelo adesivo serão suscetíveis à hidrólise, criando áreas ricas em água na camada híbrida, o que favorece a distribuição de tensões de forma não uniforme e o desenvolvimento de defeitos interfaciais23 que podem levar à perda da adesão com o tempo.

Visando melhorar a adesão à dentina erodida, diversos protocolos têm sido investigados, dentre eles a desproteinização24, o preparo superficial (asperização) com pontas diamantadas25, a irradiação com laser26 e a aplicação de clorexidina27. No entanto, ainda não há um consenso de que os episódios erosivos são realmente prejudiciais à adesão à dentina. Alguns estudos relatam que os valores de resistência de união adesiva à dentina hígida e à dentina erodida são semelhantes, porém uma redução da adesão foi observada ao longo do tempo24,28.

Sendo assim, por não haver evidência clínica de longo prazo da eficiência das restaurações tabletops e pela nossa ciência da falta de consenso quanto ao prognóstico da adesão em superfícies dentais erodidas, optamos pela realização de coroas minimamente invasivas nos dentes posteriores, mantendo todos os términos em esmalte sadio e com mínimo desgaste possível da estrutura. Além disso, sabe-se que a realização de formas de resistência nos preparos dentais reduz significativamente a concentração de tensões de tração e cisalhamento na linha de cimentação29,31.

Referente ao material utilizado para a reabilitação dos dentes posteriores, devido à gama de novas opções indicadas para essas situações clínicas existentes, o clínico pode ter dúvidas na seleção. Em uma revisão sistemática17, os autores encontraram o uso de diferentes modalidades no tratamento, desde vitrocerâmicas – como o dissilicato de lítio –, resinas compostas indiretas e diretas, zircônia, coroas metalocerâmicas e onlays metálicas (ouro). As técnicas restauradoras adesivas já estão consolidadas na literatura, com evidência suficiente para suportar seu uso em dentes extensamente comprometidos15.

Atualmente, os materiais restauradores adesivos são os que melhor mimetizam a estrutura dental, sendo aqueles à base de resina composta os que melhor mimetizam a dentina, as cerâmicas, o esmalte e a interface adesiva à junção amelodentinária32. Nos dentes naturais, a diferença entre os módulos elásticos desses tecidos tem grande importância na manutenção da integridade dentária frente às tensões mecânicas funcionais e parafuncionais33. O mesmo conceito deve ser extrapolado para as restaurações dentárias, a fim de obter o melhor comportamento biomecânico, preservando a estrutura dentária e mantendo sua integridade a longo prazo.

Os compósitos indiretos fabricados em CAD/CAM têm sido utilizados para restauração de dentes com desgaste excessivo18,21,34-35. Os autores justificam que esses materiais têm maior potencial de resistir à fadiga cíclica e distribuem as tensões mastigatória mais homogeneamente no interior da restauração. Por outro lado, o dissilicato de lítio também pode ser uma boa opção, já que seu módulo elástico (95 GPa) assemelha-se ao do esmalte (84 GPa)34. Pacientes com altas exigências de carga, tais como aqueles com hábitos parafuncionais, podem se beneficiar de restaurações em resina ou em dissilicato de lítio18. Além disso, a carga para fratura do dissilicato de lítio e silicato de lítio excede a carga fisiológica18,36.

Não mais importante do que o tratamento reabilitador, o correto diagnóstico e a adoção de medidas preventivas e de manutenção desses pacientes são fundamentais6. A investigação da etiologia deve buscar informações, tais como: análise da dieta do paciente, verificar se o paciente possui bulimia, refluxo gástrico, hérnia de hiato, tipo de medicação e se ela pode ter influência no aumento de produção de suco gástrico. Também é importante analisar outros fatores associados, por exemplo, insuficiência salivar, hábitos parafuncionais, como bruxismo ou apertamento, e outros hábitos, como onicofagia ou abrasão dos dentes4. Além do tratamento reabilitador protético, as causas do desgaste dental devem ser controladas, sendo que as placas miorrelaxantes podem ser necessárias, principalmente nos pacientes que perderam a DVO4.

Para prevenir a erosão dental, diversas estratégias têm sido adotadas, incluindo a utilização de agentes remineralizantes à base de cálcio37,39, irradiação com laser40, aplicação de adesivos e/ou selantes de fissuras41-42, uso de agentes inibidores de proteases43,45 e uso regular de produtos contendo fluoretos46-47. Atualmente, há apenas um enxaguatório bucal específico para prevenir a erosão dentária, que contém fluoreto de sódio, fluoreto de amina e cloreto de estanho (Elmex Erosion). O fluoreto de sódio (NaF) e o fluoreto de amina (AmF) podem criar precipitados na superfície do esmalte que atuarão como uma camada protetora a ser dissolvida durante os desafios erosivos. Esta camada também libera íons de cálcio e fluoreto, desacelerando o processo de desmineralização46.


Conclusão

Este trabalho apresentou um caso clínico de reabilitação oral funcional e estética em um paciente jovem com diagnóstico de refluxo gástrico, onicofagia e hábitos parafuncionais cêntricos e excêntricos. O caso clínico apresentado serviu como base para uma discussão ampla sobre a prevenção, a escolha do material restaurador adequado e a previsibilidade. Neste sentido, discutiu-se que nem sempre o material mais resistente deve ser escolhido e que a falha de restaurações não deve ser considerada um insucesso, desde que haja a preservação do remanescente dentário. Além disso, o diagnóstico correto e a prevenção da erosão dental são fundamentais. Assim, o grande desafio da Odontologia moderna e conservadora está em aliar o alto nível de desenvolvimento de técnicas e materiais com a previsibilidade e longevidade clínica dos tratamentos amparados nas evidências científicas.

 

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Guilherme de Siqueira Ferreira Anzaloni Saavedra
Professor doutor assistente do Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese, e professor do programa de pós-graduação em Odontologia Restauradora, especialidade de Prótese Dentária – Instituto de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp/São José dos Campos).


Marina Gullo Augusto
Mestra e doutoranda em Odontologia Restauradora, especialidade de Dentística – Instituto de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp/São José dos Campos).


Guilherme Schmitt de Andrade
Mestrando em Odontologia Restauradora, especialidade de Prótese Dentária – Instituto de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp/São José dos Campos).


Pedro Jacy Santos Diamantino
Mestrando em Odontologia Restauradora, especialidade de Prótese Dentária – Instituto de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp/São José dos Campos).


Carlos Eduardo Francci
Professor associado do Depto. de Biomateriais e Biologia Oral, e professor do programa de pós-graduação em Odontologia – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp).


Hilton Riquieri
Mestre e doutor em Odontologia Restauradora, especialidade de Prótese Dentária – Instituto de Ciência e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp/São José dos Campos).


Diogo Viegas
Professor e doutorando em Medicina Dentária, especialidade de Reabilitação Oral – Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (Portugal).