Publicado em: 19/11/2018 às 10h25

Reabilitação estética: cirurgia plástica periodontal associada a laminados cerâmicos

Procedimentos cirúrgicos flapless, preparos minimamente invasivos e laminados ultrafinos são ferramentas indispensáveis no tratamento estético-funcional conservador do sorriso gengival.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como “um estado de completo bem-estar físico e mental, não somente a ausência de doenças”. Neste contexto, a crescente busca pelo bem-estar nas relações sociais tem feito com que os tratamentos estéticos ganhem protagonismo em praticamente todas as áreas da Odontologia. No entanto, é importante que os protocolos sejam estabelecidos visando que a previsibilidade e os planejamentos sejam feitos sempre focando na preservação das estruturas naturais. Também é importante considerar a interação entre diferentes especialidades como uma condição fundamental para alcançar resultados de excelência.

Uma característica frequentemente alvo de queixas por parte dos pacientes é o sorriso gengival – isto é, quando a gengiva passa a ser protagonista na análise do sorriso, deixando o dente como coadjuvante e trazendo um grande desconforto estético. As causas dessa alteração, na maioria dos casos, estão relacionadas à erupção passiva alterada, onde a margem gengival se estabiliza coronariamente em relação à junção cemento/esmalte (JCE) no processo de erupção dentária.

Dentro do planejamento estético-funcional, a avaliação periodontal deve estar em primeiro plano para analisar as possibilidades de equalização das margens gengivais antes de qualquer procedimento reabilitador. Seja recobrindo recessões gengivais ou aumentando a coroa clínica, as margens gengivais devem estar coincidindo com a JCE para atingir o equilíbrio entre a coroa dentária, a margem gengival e a posição do lábio superior que, em conjunto, reproduzem o sorriso desejado.

Para esse tipo de alteração, a gengivoplastia é a técnica mais indicada para correção das margens gengivais, em um planejamento estético que será finalizado com laminados cerâmicos. Uma vez realizada a técnica, a proporção dentária obtida com a confecção dos laminados acaba sendo mais natural, sem alterar a dimensão vertical oclusal (DVO) do paciente e reduzindo a exposição gengival no movimento do sorriso.

Dentre as variações da técnica, a análise do biótipo tecidual é extremamente importante para planejar o passo seguinte, uma vez que o tipo gengival direciona para uma técnica cirúrgica menos invasiva, como flapless, ou uma técnica com abertura de retalho de espessura total para fazer a osteotomia e o restabelecimento das distâncias biológicas, a fim de obter a estabilidade do resultado.

Procedimentos cirúrgicos flapless, preparos minimamente invasivos e laminados ultrafinos são ferramentas indispensáveis no tratamento estético-funcional conservador, conforme veremos no caso clínico a seguir.


Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, com 38 anos de idade, apresentou queixa principal relacionada à estética facial, especialmente aos dentes curtos e à grande quantidade de gengiva aparente durante o sorriso (Figuras 1 a 3).

Figura 1 – Aspecto facial em repouso e sorriso espontâneo.

 

Figuras 2 e 3 – Vista aproximada do sorriso e frontal intraoral, evidenciando a coroa clínica curta dos dentes superiores e sorriso gengival.

 

• Primeira sessão: cirurgia plástica periodontal flapless para aumento de coroa clínica dos dentes 15 ao 25. A técnica flapless consiste em fazer a osteotomia sem a elevação do retalho – utilizando microcinzéis por dentro do sulco gengival até atingir a distância de 3 mm da nova margem gengival até a crista óssea – para restabelecimento das distâncias biológicas. Com essa manobra, o processo de preparo dos dentes para os laminados cerâmicos pode ser realizado 15 dias após o procedimento cirúrgico (Figura 4).

 

Figura 4 – Acesse o QR code na imagem (ou clique aqui) para visualizar o vídeo da técnica flapless de aumento de coroa clínica.

 

• Segunda sessão: foram realizadas pequenas correções do arco gengival e zênite na região do 13 ao 23. Em seguida, preparos protéticos conservadores foram feitos para remover restaurações antigas e preservar o esmalte.

 

Quando existem restaurações em resina composta para fechar os diastemas, após a gengivoplastia, o degrau formado nas proximais pode afetar a cicatrização da margem gengival, formando papilas largas e comprometendo a estética final. Portando, geralmente, é feito um retoque dessa margem gengival alterada e, logo em seguida, são realizados os preparos protéticos removendo todas as restaurações para instalar o mock-up e para estabilizar a margem gengival de forma mais previsível.

O uso de laminados de 0,1 mm a 0,3 mm possibilita preparos que preservam 95% a 100% do volume do esmalte sem expor a dentina1. A integridade da camada de esmalte de dente a ser tratado com os laminados cerâmicos é de extrema importância para o sucesso clínico a longo prazo1,2. Na mesma sessão, foi realizada a moldagem para confecção dos modelos de trabalho utilizando silicone de adição pela técnica de dupla moldagem ou reembasamento.

Na sequência, os provisórios foram confeccionados com resina bisacrílica pela técnica do mock-up (Figuras 5 e 6).

Figura 5 – Acesse o QR code na imagem (ou clique aqui) para visualizar o vídeo da cirurgia gengival corretiva flapless, preparos protéticos conservadores, moldagem de trabalho e provisórios.

 

Figura 6 – Aspecto clínico imediatamente após os procedimentos de cirurgia gengival, preparos protéticos, moldagem e mock-up provisório.

 

• Terceira sessão: um mês após os preparos e a moldagem, foram realizados os procedimentos de prova e cimentação dos laminados. As Figuras 7 e 8 mostram um bom padrão de cicatrização e boa relação entre os preparos protéticos e as margens gengivais, evidenciando a importância da manutenção dos provisórios durante todo o processo de cicatrização. Os laminados monolíticos foram confeccionados em dissilicato de lítio pela técnica injetada e maquiada (Figuras 9 e 10).

 

Figura 7 – Vista frontal
dos preparos protéticos conservadores
após a remoção dos provisórios.
Figura 8 – Vista lateral dos preparos protéticos. Observar a boa condição gengival.

 

Figura 9 – Laminados monolíticos em dissilicato de lítio (ceramista: Claudia Stadler).

 

Figura 10 – Laminados sobre o modelo troquelizado (ceramista: Claudia Stadler).

 

• Cimentação: após a etapa de prova utilizando o try in neutro, os laminados passaram por um processo de limpeza para a remoção total dos resíduos utilizando o Ivoclean (Ivoclar Vivadent). Na sequência, os laminados passaram pela etapa de condicionamento com ácido fluorídrico (20 segundos) e silanização. A Figura 11 resume as etapas do condicionamento dos laminados. Eles foram cimentados pela técnica dente a dente utilizando o kit Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent), Figuras 12 e 13.
 

 

Figura 11 –
Etapas de descontaminação, condicionamento
e silanização dos laminados.
Figura 12 – Eixo de inserção do laminado sobre o preparo do 21.

 

Figura 13 – Acesse o QR code na imagem (ou clique aqui) para visualizar o vídeo da técnica de cimentação dos laminados.

 

Após a confecção dos laminados e da cimentação, observou-se a harmonia entre os zênites gengivais e a saúde periodontal, mostrando que a técnica flapless promove uma cicatrização mais rápida (Figuras 14 a 17). Ela permite ainda iniciar o tratamento reabilitador 20 dias após a cirurgia, para promover a cicatrização tecidual total já com as novas coroas em posição, desde que a técnica seja bem aplicada. A saúde gengival reflete a acomodação das distâncias biológicas sem qualquer alteração.

 

Figura 14 – Aspecto clínico imediatamente após a cimentação, acabamento e polimento das margens visando a adaptação e o término em 0 mm das bordas dos laminados.

 

Figura 15 – Aspecto clínico uma semana após a cimentação. Observar o aspecto de saúde gengival evidenciando a boa adaptação dos laminados.

 

Figura 16 – Caso finalizado.
Aspecto facial com lábios
em repouso e sorriso espontâneo.
Figura 17 – Vista lateral 15 dias após a cimentação. Observar a boa condição gengival e o perfil emergente do laminado compatível com o perfil gengival.

 

 

Referências

1. Hiramatsu D. Unique – laminados cerâmicos passo a passo: dos fragmentos às reabilitações adesivas. São Paulo: Quintessence Editora, 2018.

2. Layton DM, Clarke M, Walton TR. A systematic review and meta-analysis of the survival of feldspathic porcelain veneers over 5 and 10 years. Int J Prosthodont 2012;25(6):590-603.

 

Daniel Hiramatsu
Mestre em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Diretor científico do BOC São Paulo; Autor do livro Unique – Laminados Cerâmicos Passo a Passo (Editora Quintessence).


André Vilela
Mestre em Periodontia – Universidade de Guarulhos; Especialista em Implantodontia e Periodontia – Universidade Cruzeiro do Sul; Professor dos cursos de especialização em Periodontia e Implantodontia – APCD Central.