Publicado em: 19/11/2018 às 10h31

Desafio estético frente a diferentes substratos

Caso clínico apresenta paciente de 54 anos com desejo de melhora estética, mas com a abordagem mais conservadora possível.

Atualmente, o perfil de pacientes nos nossos consultórios é bastante diferente de épocas passadas – o apelo estético impera independentemente da idade ou sexo. Porém, ao analisar um sorriso, devemos sempre estar aptos a realizar um planejamento estético funcional. No caso apresentado a seguir, uma paciente de 54 anos mostrou o desejo de melhorar a estética, porém com a abordagem mais conservadora possível. Conforme pode ser visto no aspecto inicial do caso (Figuras 1 a 3), a queixa da paciente estava relacionada aos dentes 12, 11 e 21, que apresentavam diferença de cor quando comparados aos demais. Na radiografia periapical (Figura 4), observou-se a presença de um implante osseointegrado no 11, coroa no 12 e restaurações de resina no 12 e 22.

Figura 1 – Caso inicial. Aspecto do sorriso da paciente, onde é possível observar a desarmonia estética, principalmente, nos quatro incisivos anteriores, sendo que o 21 era uma coroa sobre implante. Foram planejados: substituição da coroa do 12, pilar cerâmico e coroa para o 21, e facetas laminadas para o 21 e 22.

 

Figura 2 – Vista lateral direita do caso inicial. Dente 11 com coroa sobre implante e 12 sobre dente.

 

Figura 3 – Vista lateral esquerda do caso inicial.
Dentes 21 e 22 com restaurações de resina.
Figura 4 – Radiografia periapical. É possível observar os quatro incisivos anteriores: 12 com coroa e pino de fibra, 11 com implante, 21 e 22 com restaurações de resina.


Os recursos atuais de planejamento estético digital poderiam levar o caso a um resultado de excelência, com a proposta de equilibrar forma e cor de todos os dentes da arcada superior, porém, nem sempre esse é o desejo dos pacientes. Portanto, foi planejada a intervenção somente nos quatro elementos anteriores, sendo duas coroas sobre o 11 e 12, e dois laminados cerâmicos no 21 e 22. O caso foi bastante desafiador devido à presença de diferentes substratos.
 

Pilar cerâmico

A escolha do material é uma fase fundamental do tratamento. A quantidade de cerâmicas de excelente qualidade disponível no mercado é quase “infinita”. Para a correta seleção, devemos avaliar as propriedades estéticas e mecânicas, a tecnologia para sua utilização e, sem dúvida, a capacidade do técnico em trabalhar com o material escolhido.

O substrato também tem papel fundamental nessa escolha. Como no presente caso clínico havia a presença de um implante, foi confeccionado um pilar de zircônia personalizado no lugar dos tradicionais metálicos, a fim de obter nessa região, além de um adequado perfil de emergência, um substrato mais compatível esteticamente (Figuras 5 e 6).

Figura 5 – Pilar de zircônia personalizado e coping de zircônia (YTZP) realizados para a região do 11.

 

Figura 6 – Vista frontal mostrando a região do 11 com coping de zircônia sobre o pilar, além do 12 após a remoção da coroa pré-existente e regularização do preenchimento coronário com resina sobre o pino de fibra.

 

Cerâmica escolhida e técnica laboratorial

Apesar de possuírem restaurações de resina, os dentes 21 e 22 apresentavam bom remanescente dental, permitindo uma intervenção bastante conservadora de preparos para facetas laminadas cerâmicas. Para o 12, a coroa pré-existente foi removida, enquanto o pino de fibra foi mantido com uma reparação e regularização no preenchimento coronário. Nas Figuras 7 e 8, observa-se a situação após os preparos realizados, o pilar instalado e o procedimento de afastamento gengival para moldagem funcional. Simultaneamente ao pilar de zircônia, por meio do processo digital (CAD/CAM), foi realizado um coping cerâmico de zircônia (Figura 5) – o qual foi posicionado sobre o pilar para sua transferência no procedimento de moldagem dos demais elementos.

Como mencionado, a escolha correta do material restaurador foi bastante decisiva para a realização do presente caso. Os copings das coroas foram feitos de zircônia e, na busca pelo equilíbrio do resultado estético, utilizou-se cerâmica feldspática para seu recobrimento e para a confecção das facetas, de uma mesma marca comercial, com as mesmas propriedades óticas. Logicamente, cada uma com sua respectiva indicação.

Figura 7 – Elementos 21 e 22 preparados para os laminados, sendo o 11 com pilar de zircônia instalado e o 12 preparado para coroa total. É importante salientar a dificuldade estética para essa reabilitação, já que o caso apresenta diferentes tipos e cores de substratos no setor anterior, sendo considerado o mais desafiador devido à incidência e reflexão da luz.

 

Figura 8 – Vista incisal dos dentes preparados e do pilar de zircônia.

 

Procedimentos laboratoriais

Com a seleção da cor de todos os substratos, os copings do 12 e 11 receberam a primeira camada de cerâmica, com caracterização mais próxima possível de acordo com a cor dos remanescentes do 21 e 22. A cor final desejada foi também selecionada clinicamente e baseada nos dentes adjacentes e antagonistas. Então, após o equilíbrio de cor dos quatro elementos, foi realizada a finalização da aplicação cerâmica com a mesma espessura dos laminados. Outro recurso laboratorial, como a simulação de substrato, também foi utilizado para a verificação final dos laminados cerâmicos. Podemos observar o resultado laboratorial nas Figuras 9 a 13.

 

Figuras 9 a 12 – No modelo de trabalho, podemos observar, de vários ângulos, as coroas no 11 e 12, e os laminados no 21 e 22.

 

Figura 13 – Contra um fundo negro, a transparência dos laminados comparada com as coroas.

 

Cimentação

Além de todo o esforço no planejamento, na execução dos passos clínicos de preparos e moldagens, e dos procedimentos criteriosos laboratoriais, ainda temos o recurso da seleção da cor do agente cimentante. Nas Figuras 13 a 15, observamos a sutil e importante diferença da cor dos laminados cerâmicos do 21 e 22 frente à mudança da cor do simulador do cimento resinoso, o try-in. Em casos estéticos, é fundamental utilizar um cimento resinoso que possui esse sistema, permitindo assim a prova e seleção da melhor opção de cor do cimento antes da cimentação, o que torna previsível o resultado final. Também, deve-se obedecer rigorosamente aos passos da estratégia de cimentação determinados para o tipo de substrato, o material restaurador e o cimento escolhido. Na Figura 16, percebe-se uma das etapas desse processo: a polimerização dos laminados cerâmicos.

Figuras 14 e 15 – Para obter um melhor resultado estético, foi utilizado o recurso de seleção da cor do agente cimentante, o try-in.

 

Figura 16 – Foram seguidos os procedimentos para o processo de cimentação das próteses, como a fotopolimerização dos laminados.

 

Finalmente, após o criterioso cuidado em todas as etapas do tratamento, foi obtido um resultado estético bastante satisfatório e extremamente harmônico (Figuras 17 a 19). A Figura 20 mostra o sorriso da paciente, que ficou muito satisfeita e teve suas expectativas alcançadas.

 

Figuras 17 a 20 – Caso finalizado. Vistas intraorais e sorriso da paciente. É possível observar a excelente harmonia de cor, textura e forma, o que conferiu ao caso um aspecto estético muito agradável e natural.

 

 

Conclusão

Quando nos deparamos com a necessidade de reabilitar esteticamente um caso desafiador, não somente por se tratar do setor anterior, mas também porque o paciente não deseja fazer grandes intervenções, nossa responsabilidade se torna ainda maior. Atualmente, dispomos de inúmeros recursos para obter excelência estética nas reabilitações. O planejamento, a escolha do material e a técnica realizados no caso apresentado representam uma opção frente a inúmeras outras possíveis e perfeitamente viáveis para alcançar um excelente resultado estético.

Sempre devemos contar com uma equipe de profissionais envolvida na área de Prótese Dentária, como fabricantes de materiais e equipamentos, laboratórios de prótese e técnicos capacitados. Para o sucesso do trabalho, também são importantes os pesquisadores e os meios de informação. O aprimoramento constante e estar sempre atualizado em relação aos materiais e às técnicas permitem o crescimento profissional e, consequentemente, beneficiar os pacientes.

 

Renata Faria
Mestra e doutora em Prótese Dentária – Unesp/SJC; Especialista em Prótese Dentária e professora coordenadora da área de Prótese do curso de especialização em Implantodontia – Unimes; Professora titular de Prótese Dentária – Universidade Paulista (Unip).