Publicado em: 19/11/2018 às 10h40

Cimentação adesiva em próteses cerâmicas: o que realmente eu preciso saber?

A cimentação final de próteses livres de metal é sempre motivo de muito questionamento por parte de clínicos e especialistas.

A cimentação final de próteses livres de metal é sempre motivo de muito questionamento por parte de clínicos e especialistas. Tal fato é perfeitamente compreensível quando se leva em conta os seguintes aspectos: 1) a grande diversidade de materiais restauradores indiretos livres de metal existentes no mercado odontológico (cerâmicas vítreas, cerâmicas cristalinas, cerâmicas infiltradas por polímeros e resinas nanocerâmicas); 2) a especificidade do tratamento de superfície de cada material previamente à sua cimentação; e 3) a imensa variedade de agentes cimentantes nas suas mais diversas formas de apresentação, composição e indicação.

Apesar da fratura ainda representar a falha mais frequente relatada pelos estudos clínicos que avaliam a longevidade de restaurações cerâmicas1, a perda de retenção ou descimentação (debonding) de próteses cerâmicas também está entre os principais tipos de falhas relatadas pela literatura2, sendo mais prevalente nas cerâmicas cristalinas. Assim como a fratura, a perda de retenção é sempre uma falha muito desagradável, tanto para o profissional quanto para o paciente, e está diretamente relacionada aos procedimentos realizados durante a cimentação final.

Para compreender os protocolos de cimentação adesiva em próteses livres de metal, é importante entender a classificação desses materiais, já que muitas vezes o profissional desconhece as características da cerâmica que o laboratório utilizou para confeccionar o trabalho protético, bem como suas indicações e os procedimentos necessários para a cimentação. Com o intuito de facilitar o entendimento das etapas de cimentação dos diversos materiais cerâmicos, vamos inicialmente organizar esses materiais em dois grandes grupos (de acordo com uma classificação simples e clínica) e, em seguida, discutir os procedimentos inerentes à etapa de cimentação para cada grupo.


Compreendendo os tipos de cerâmicas

As cerâmicas odontológicas podem ser organizadas de acordo com diversas classificações. Neste artigo, iremos utilizar uma classificação simples e objetiva, a qual diz respeito à sensibilidade da cerâmica ao ácido hidrofluorídrico (HF) 5-10%: cerâmicas acidossensíveis (condicionáveis) e cerâmicas acidorresistentes (não condicionáveis).

As cerâmicas acidossensíveis (vítreas) compreendem aquelas com grande quantidade de sílica (matriz vítrea) na composição, como as feldspáticas, feldspáticas com leucita, fluorapatita, dissilicato de lítio, silicato de lítio reforçado com zircônia e as infiltradas por polímero3. Como principais características dessa classe de materiais cerâmicos, destacam-se a elevada adesividade ao cimento resinoso e a alta translucidez4, porém, apresentam menor resistência mecânica quando comparadas às cerâmicas cristalinas5. Por outro lado, as cerâmicas acidorresistentes (cristalinas), como a zircônia, apresentam em sua composição uma quantidade alta de óxidos (fase cristalina) – por exemplo, o óxido de zircônio – e baixa quantidade de sílica. Nesse caso, o condicionamento não é eficiente. Como vantagens, são mais resistentes mecanicamente do que as cerâmicas vítreas, possibilitando a indicação para próteses fixas amplas, inclusive na região posterior. Como desvantagem, em geral, são menos translúcidas, o que permite mascarar a cor de dentes escurecidos ou com retentores/pinos metálicos3, além de apresentarem resistência de união ao cimento resinoso significativamente inferior, quando comparadas às cerâmicas vítreas6-7.

Na Tabela 1, estão destacadas as principais cerâmicas odontológicas disponíveis comercialmente, de acordo com a microestrutura e a marca comercial, bem como as indicações, sensibilidade ao ácido fluorídrico e respectivos tempos de condicionamento.

No geral, quanto mais resistente é a cerâmica, menor é a sua translucidez, e vice-versa. Tal aspecto tem uma implicação direta na indicação de cada cerâmica (Tabela 1).
 

TABELA 1 – CLASSIFICAÇÃO DAS CERÂMICAS QUANTO À MICROESTRUTURA, MARCA COMERCIAL, SENSIBILIDADE AO ÁCIDO HIDROFLUORÍDRICO 5-10%, TEMPO DE CONDICIONAMENTO E SUAS RESPECTIVAS INDICAÇÕES8



Na Figura 1 é possível observar que o grupo das cerâmicas vítreas é mais estético, por outro lado, elas possuem menor resistência (100-400 MPa). Já as cerâmicas cristalinas são as mais resistentes (> 900 MPa), porém, são as menos estéticas (menos translúcidas). A exceção são as novas cerâmicas à base de zircônia cúbica ultratranslúcidas (UT), que apresentam translucidez semelhante às cerâmicas vítreas (embora sejam classificadas como cristalinas/acidorresistentes) e resistência inferior (500-800 MPa) às cerâmicas de zircônia convencionais3,9 (Figura 1).

Figura 1 – Esquema representativo da classificação das cerâmicas, destacando a relação da microestrutura de cada material com a resistência mecânica, as características estéticas e a sensibilidade ao ácido fluorídrico.

 

Como devo cimentar as restaurações em cerâmicas vítreas (acidossensíveis)?

As cerâmicas acidossensíveis têm o protocolo de tratamento de superfície muito bem definido pela literatura: condicionamento com ácido fluorídrico seguido pela aplicação do silano (silanização). Tal tratamento é importante não apenas para melhorar a adesão ao cimento resinoso, mas também para garantir resistência mecânica adequada às restaurações cerâmicas após a cimentação adesiva.

O ácido hidrofluorídrico em contato com as cerâmicas acidossensíveis causa uma dissolução seletiva da matriz vítrea, em função do tempo de exposição do ácido, modificando a morfologia superficial da cerâmica por meio da criação de microrretenções que favorecem a fixação do cimento resinoso, além de aumentar a energia de superfície da cerâmica. Já o silano é uma molécula bifuncional que promove uma união química entre a cerâmica e o cimento resinoso, além de aumentar a molhabilidade do cimento nas microrretenções da cerâmica10-11. O grupo alcóxi do silano forma uma união química com a sílica da cerâmica, tendo a água como subproduto desta reação. Já os grupos metacrilatos do silano são copolimerizados com os monômeros do cimento resinoso. Dessa forma, é possível obter uma união química ao cimento resinoso12. Esse tratamento de superfície promove um excelente desempenho clínico das restaurações cerâmicas vítreas nos mais variados tipos de situações clínicas: coroas (93,9% de sucesso após cinco anos)13, onlays (92-97% após cinco anos de uso clínico)14-15, inlays (92-80% após sete e oito anos, respectivamente)16-17 e facetas (96% após 21 anos de uso clínico)18.

No que diz respeito à concentração do ácido fluorídrico, estudos recentes19-20 têm demonstrado que diferentes concentrações do HF (3%, 5%, 7,5% ou 10%) não influenciam na resistência de união das cerâmicas vítreas ao cimento resinoso. Comercialmente, as concentrações mais utilizadas são as de 5% e 10%. Por outro lado, é importante ressaltar que quanto maior a concentração do HF, maior a degradação da matriz vítrea, podendo chegar a uma profundidade de 0,28 mm a 0,4 mm para as cerâmicas feldspáticas, e 0,36 mm a 0,61 mm para as cerâmicas de dissilicato de lítio, quando são condicionadas com HF a 10% durante 20 segundos e 60 segundos, respectivamente21. Nesse contexto, parece ser coerente que, para restaurações protéticas ultrafinas (< 0,5 mm), como lentes de contato cerâmicas, o HF a 5% seja a concentração de eleição para o condicionamento das cerâmicas vítreas. O tempo de condicionamento varia de acordo com a microestrutura das cerâmicas, sendo de 20 segundos para as de fluorapatita, dissilicato e silicato de lítio, e de 60 segundos para as feldspáticas e as infiltradas por polímero (Tabela 1).

Com relação aos procedimentos de limpeza da superfície da cerâmica após condicionamento, diversas técnicas têm sido propostas, como: condicionamento com ácido fosfórico 37%, lavagem com água, spray de ar/água, escovação da superfície, ultrassom etc. De acordo com a literatura, os precipitados de fluoreto de sílica são facilmente removidos após lavagem com água durante 30 segundos22 ou quando submetidos ao banho em cuba ultrassônica durante cinco minutos23.

Referente à silanização, estudos24-25 têm demonstrado que o aquecimento do silano com ar quente (50º-60ºC) ou em forno sob altas temperaturas (100ºC) não traz benefícios significativos à resistência de união ao cimento resinoso, em comparação à aplicação convencional do silano. Também é consenso na literatura26-27 que o silano, quando incorporado a sistemas adesivos universais, não apresenta a mesma eficiência em termos de durabilidade da adesão, quando comparado ao uso do silano de maneira isolada. Assim, o uso do silano isolado após o condicionamento com HF permanece sendo recomendado para a obtenção de uma adesão eficiente às cerâmicas vítreas.

Após a silanização, muitos clínicos realizam a aplicação do sistema adesivo sobre a superfície da cerâmica silanizada. Este procedimento parece não trazer benefício no que diz respeito à resistência de união da cerâmica ao cimento resinoso28, embora não prejudique a interface adesiva. Em um estudo recente desenvolvido em nosso grupo de pesquisa em cerâmicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), observamos também que a aplicação do adesivo não melhora a resistência mecânica da cerâmica vítrea após a silanização. Sendo assim, esta pode ser uma etapa suprimida durante a cimentação adesiva. O próprio silano é o responsável por aumentar de maneira significativa a resistência mecânica da cerâmica vítrea29.

Recentemente, foi lançado no mercado odontológico um silano autocondicionante (Monobond Etch & Prime/Ivoclar Vivadent) que tem a função de substituir as etapas de condicionamento e silanização em cerâmicas vítreas, sem comprometer a resistência adesiva. Segundo o fabricante, este material permite o condicionamento superficial da restauração cerâmica através de polifluoreto de amônio e silanização com metacrilato de trimetoxipropil. Além disso, a rugosidade superficial é menos pronunciada do que a superfície submetida ao condicionamento com HF.

Estudos atuais30 têm demonstrado que o silano autocondicionante promove resistência de união da cerâmica ao cimento resinoso tão elevada quanto o HF seguido da silanização, sendo uma alternativa segura para o tratamento de superfície de cerâmicas acidossensíveis. De acordo com o fabricante, o Monobond Etch & Prime deve ser friccionado durante 20 segundos na superfície de cimentação da cerâmica e, após esse período, deixá-lo agir por mais 40 segundos, seguido de lavagem com água e secagem com ar. Desta maneira, a superfície da cerâmica estará pronta para cimentação.
 

Caso clínico 1 – Lentes de contato cerâmicas em dissilicato de lítio


Como devo cimentar as restaurações em cerâmicas cristalinas (acidorresistentes)?

Diferentemente das cerâmicas vítreas, ainda não há um consenso na literatura com relação ao protocolo para cimentação das cerâmicas cristalinas, especificamente as de zircônia. Dentre os diversos métodos descritos na literatura para melhorar a adesão da zircônia ao cimento resinoso, destacam-se: jateamento de partículas de óxido de alumínio (Al2O3)31, silicatização (jateamento com partículas de óxido de alumínio revestidas com sílica/Cojet e Rocatec Soft 3M Espe)7, laser (Nd:YAG, Er:YAG)32, infiltração ácida seletiva33, aplicação de porcelanas de baixa fusão/glaze6, infiltração de sílica34, deposição de sílica por plasma35 e a utilização de primers e cimentos à base de MDP (10-metacriloiloxidecil dihidrogenofosfato)36.

Dentre os métodos passíveis de serem utilizados no consultório, e levando em conta a facilidade e efetividade de cada técnica, dois têm se destacado: a aplicação de primers ou silano à base de MDP e a silicatização. Estudos atuais publicados por nosso grupo de pesquisa36-38 têm demonstrado que esses tratamentos são eficientes, especialmente quando são usados de maneira combinada9,37,39.

É importante salientar que, ao contrário das restaurações em cerâmica vítreas, as coroas com infraestrutura em zircônia não necessariamente necessitam de cimentação adesiva ou até mesmo de tratamentos de superfície para melhorar a adesão ao cimento resinoso. Uma cimentação simplificada, utilizando um cimento autoadesivo (ex: RelyX U200/3M; Multilink Speed/Ivoclar; SeT PP, SDI), pode ser realizada sem a necessidade de qualquer tratamento de superfície na zircônia e do preparo dentário. Nesse caso, como a adesão desses cimentos à zircônia e até mesmo à dentina não é elevada, os princípios mecânicos dos preparos coronários passam a ser um ponto importante quando se trabalha com esta estratégia de cimentação. Preparos totais com altura acima de 5 mm e expulsividade de 6º-10º reduzem muito o risco de descimentação de coroas nesses casos. A avaliação da altura do preparo pode ser feita clinicamente com o auxílio de uma sonda periodontal milimetrada.

Adicionalmente, diversos métodos de limpeza e de descontaminação da superfície da zircônia após a prova em boca (contaminação com saliva) têm sido pesquisados (por exemplo, lavagem com água, ácido fosfórico, álcool, jateamento com partículas de óxido de alumínio etc.). Recentemente, um produto denominado Ivoclean (Ivoclar Vivadent), composto por uma solução hipersaturada de partículas de zircônia, tem se mostrado muito eficiente como método de limpeza da zircônia40. Os óxidos de zircônio do Ivoclean têm uma grande afinidade com os grupos fosfato presentes na saliva, os quais ficam aderidos no interior do coping quando em contato com a saliva. Devido à elevada concentração e ao tamanho das partículas de zircônia no Ivoclean, os grupos fosfato se ligam com maior afinidade ao produto, o que permite a descontaminação do coping, deixando os óxidos de zircônio livres para os procedimentos adesivos41-42.

Ao final deste artigo, estão disponíveis os protocolos com todos os passos para a cimentação adesiva de cerâmicas vítreas e cristalinas, destacando todas as etapas clínicas inerentes à cerâmica e ao preparo do substrato dentário (Quadros 1 e 2). É importante ressaltar que os produtos utilizados durante a cimentação adesiva idealmente devem ser do mesmo fabricante e seguir as recomendações durante o uso. Produtos combinados de maneira inadequada podem apresentar incompatibilidade química entre si, por exemplo, entre sistema adesivo e cimento resinoso, prejudicando de maneira significativa a polimerização e, consequentemente, o desempenho clínico das restaurações cimentadas com esses materiais (Figuras 2 a 10).

Figuras 2 – A. Vista aproximada do sorriso. B. Vista em oclusão, evidenciando diastemas na região dos elementos dentários anteriores.

 

Figuras 3 – A. Lentes de contato cerâmicas em dissilicato de lítio (E.max Press, Ivoclar Vivadent) adaptadas ao modelo. B. Contraste luminoso evidenciando a pequena espessura (0,3 mm) das lentes de contato sobre o modelo de gesso.

 

Figuras 4 – Etapas do tratamento de superfície da cerâmica. A. Aplicação do ácido fluorídrico durante 20 segundos (FGM/Brasil). B. Aplicação do silano (RelyX Ceramic Primer, 3M Espe).

 

Figuras 5 – Tratamento das superfícies dentárias após profilaxia com pedra-pomes e água, com o auxílio de escovas ICBrush (Ultradent). A. Proteção dos dentes vizinhos com tiras de teflon e condicionamento ácido fosfórico 37% durante 15 segundos (Ultratech, Ultradent). B. Lavagem com água para remoção do ácido e secagem da superfície de esmalte. C. Aplicação do sistema adesivo fotopolimerizável (adesivo SBMP, 3M Espe) sobre esmalte (não fotopolimerizar).

 

Figura 6 – Inserção do cimento resinoso fotopolimerizável (RelyX Veneer, 3M Espe) na superfície de cimentação das lentes cerâmicas.

 

Figura 7 – Inserção da lente de contato no elemento 11, evidenciando o extravasamento do cimento resinoso ao final do assentamento da peça.

 

Figura 8 – Remoção dos excessos de cimento com o auxílio de um pincel.

 

Figura 9 – Fotopolimerização inicial (40 segundos em cada face).
 
Figuras 10 – Aspecto clínico final após cimentação das lentes de contato cerâmicas, observando adaptação e translucidez das lentes de contato após cimentação. A. Vista intraoral com contraste. B. Em oclusão. C. Vista lateral. D. Vista frontal do sorriso.

 

(Caso clínico publicado na PróteseNews – Souza ROA, Miyashita E. Lentes de contato cerâmicas como alternativa para correção de giroversões e diastemas em área estética. PróteseNews 2014;1(1):36-49).



Caso clínico 2 – Coroas unitárias com coping em zircônia

 
Figuras 11 – Vista oclusal dos preparos para coroas totais nos elementos 15 e 16. Os preparos apresentam pouca retenção mecânica (são curtos).
 
Figuras 12 – Coroas totais com copings em zircônia convencional. A. Vista oclusal. B. Vista interna das coroas.
 

 

Figuras 13 – A. Etapa de limpeza da zircônia com álcool 92%. B. Posterior secagem com ar.
 
Figuras 14 – Tratamento da superfície da zircônia. A. Aplicação do sistema adesivo universal (Single Bond Universal, 3M Espe), sem fotopolimerizar. Neste caso, ele também tem a função de primer para zircônia, pois contém MDP na composição. B. Remoção do excesso do primer seguida da secagem com ar. C. Manipulação e inserção do cimento resinoso dual (RelyX Ultimate, 3M) no interior das coroas.
 
Figura 15 – Tratamento da superfície dos preparos. A. Aplicação de sistema adesivo universal (Single Bond Universal, 3M Espe), sem fotopolimerizar.
 
Figura 16 – Inserção das coroas nos respectivos preparos, evidenciando o extravasamento do cimento ao final do assentamento da peça.
 
Figura 17 – Remoção dos excessos de cimento com o auxílio de um pincel e fotopolimerização (40 segundos em cada face).
 
Figuras 18 – Vista oclusal do aspecto clínico final após cimentação das coroas.

 

Conclusão

Devido à grande diversidade dos materiais restauradores livres de metal com suas distintas microestruturas, propriedades estéticas e mecânicas, é importante que o protocolo de cimentação de cada um seja seguido de maneira rigorosa, a fim de obter longevidade do tratamento protético reabilitador realizado, com menor possibilidade de falhas em longo prazo.
 

QUADRO 1A - PROTOCOLO PARA CIMENTAÇÃO ADESIVA DE CERÂMICAS VÍTREAS
 
QUADRO 1B - PROTOCOLO PARA CIMENTAÇÃO ADESIVA DE CERÂMICAS VÍTREAS
 
QUADRO 2A - PROTOCOLO PARA CIMENTAÇÃO ADESIVA DE CERÂMICAS CRISTALINAS (ZIRCÔNIA)
 
QUADRO 2B - PROTOCOLO PARA CIMENTAÇÃO ADESIVA DE CERÂMICAS CRISTALINAS (ZIRCÔNIA)

 

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Rodrigo Othávio de Assunção e Souza
Professor adjunto da disciplina de Prótese Fixa – Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).


Marco Antonio Bottino
Professor titular da disciplina de Prótese Dentária – Universidade Estadual Paulista (Unesp/São José dos Campos).