Publicado em: 11/04/2019 às 16h01

Integração estética e funcional

Reajustando o corpo para pacientes sintomáticos, além de reequilíbrio craniossacral e estomatognático pela terapia ortopédica, física e quiroprática.

Etapa 0 – Equilíbrio do sistema craniossacral e estomatognático por terapia ortopédica, física e quiroprática.

Sempre que necessário, especialmente para pacientes sintomáticos, o primeiro passo é restabelecer o paciente, recuperando o equilíbrio craniossacral com procedimentos ortopédicos, reposicionando todo o corpo e, muitas vezes, removendo a dor crônica e os problemas sistêmicos, o que pode ser alcançado com diferentes estratégias e técnicas. O que sabemos é que existe uma relação muito forte e complexa entre o sistema estomatognático e o corpo todo (Figuras 1). Muitos dispositivos ortopédicos intraorais podem ser usados como terapia, e a combinação com tratamentos extraorais também é recomendada. Este processo é feito primeiro porque pode impactar o sistema estomatognático e alterar a relação intermaxilar. Acreditamos que esta é uma área insuficientemente analisada na Odontologia. Um quarto de todos os proprioceptores do nosso corpo estão localizados na ATM, o que cria uma relação extremamente importante com todo o sistema neuromuscular e questões sistêmicas.

Figuras 1 – Desenho estético da arcada superior em harmonia com a dinâmica facial e labial.


O corpo humano é bastante indulgente, por isso muitas vezes as reabilitações totais podem funcionar com registros convencionais em OC. Mas, a capacidade de compreender essa integração nos permitirá oferecer ainda mais conforto e longevidade para a maioria dos pacientes, e criar soluções surpreendentes para aqueles sintomáticos. Um reequilíbrio

adequado irá gerar mastigação bilateral adequada que, de fato, é mais importante do que a precisão da posição da relação cêntrica (RC), maneira de respirar e, finalmente, a ATM.

 

Desenho do sorriso

Etapa 1 – Arcadas superior e inferior integradas com o rosto, conforme parâmetros estéticos e dinâmica labial.

Aqui começa o projeto do desenho de sorriso orientado pela face. No primeiro momento, o designer do sorriso ignorará tudo o que é intraoral (arco inferior e posição real dos dentes superiores e gengiva) e desenvolverá uma prótese dentária digital, facialmente guiada (Figura 2). Isso dará liberdade para que ele desenvolva o melhor projeto possível sem qualquer interferência e entenda o que o rosto está “sugerindo” esteticamente. Imediatamente após esse processo inicial, os dentes superiores e a gengiva serão trazidos de volta ao jogo. O designer agora se torna um planejador de tratamento e começa a analisar as discrepâncias entre o design ideal e a situação real. Usando senso comum, experiência clínica e informação científica, deve-se começar neste momento a encontrar as melhores soluções interdisciplinares para apoiar o design ideal ou sugerir modificações no projeto para facilitar os princípios funcionais, estruturais e biológicos.

Figura 2 – Com base na ATM
e nos músculos, determine
e registre uma relação
intermaxilar reprodutível (RC).
Figura 3 – Ajuste da DVO para conveniência funcional e restaurativa. Considere a nova borda incisal superior e o overbite/overjet desejado, ganhando espaço restaurador suficiente sem prejudicar o guia anterior.

 

Etapa 2 – Relações intermaxilares de acordo com a ATM e o conforto muscular.

Após reposicionar o paciente através de procedimentos ortopédicos (etapa 0) e definir uma solução estética inicial razoável para a arcada superior (etapa 1), a relação intermaxilar final será registrada (Figura 3). Muitos chamarão essa posição de relação cêntrica (RC). Na verdade, não é uma posição, mas sim uma zona, sendo totalmente dependente da ATM, músculos e postura. De modo algum é relacionada aos dentes ou intercuspidação e, por isso, para capturar essa posição, os dentes não devem tocar em nada. A posição da mandíbula e as

técnicas para encontrá-la variarão de acordo com a filosofia do clínico (fisiológico, gnatológico, neuromuscular etc.). Durante muitos anos, temos usado desprogramadores simples para a maioria dos pacientes (desprogramador de Kois) e, mais recentemente, estamos nos movendo para dispositivos ortopédicos para encontrar e registrar essa posição. Placas oclusais como as de Michigan também fazem parte do nosso arsenal para testar essa posição.

 

Etapa 3 – Dimensão vertical de oclusão conforme as necessidades funcionais e com a conveniência restauradora.

Nesta fase, será feito o ajuste da dimensão vertical de oclusão (DVO) conforme as necessidades e conveniência restauradora e oclusal, já que está bem descrito na literatura que pequenas alterações na dimensão vertical não apresentam muita contraindicação na maioria dos casos e a abertura dessa dimensão tornou-se um procedimento útil para facilitar o tratamento restaurador. Ao abrir a mordida, geramos uma folga na área posterior, que geralmente nos permite a maioria das preparações dentárias minimamente invasivas. Neste ponto é importante definir o quanto precisamos abrir verticalmente para melhorar o prognóstico restaurador estrutural e, ao mesmo tempo, melhorar as relações anteriores (espaço adequado para overbite, overjet e ângulo de desoclusão). O dilema aqui é sempre manter uma combinação razoável de benefícios entre a área posterior (espaço para restaurações) e a área anterior, em um processo que chamamos de negociação estético-funcional (Figura 4).

 

Etapa 4 – Oclusão e intercuspidação para proteção biomecânica.

Depois de equilibrar o corpo, definir a integração facial, capturar a relação cêntrica e afinar a DVO, o arco inferior será projetado contra a parte superior, criando a intercuspidação e usando os princípios de oclusão de proteção mútua e contatos bilaterais axiais (Figura 5).

Figura 4 – Morfologia final e intercuspidação seguindo os princípios da oclusão: contatos simultâneos bilaterais com cargas axiais sem interferência durante movimentos excursivos e seguindo o plano oclusal adequado
(curvas de Spee/Wilson).
Figura 5 – Verificar
e refinar o desenho oclusal,
as orientações e as inclinações
das cúspides com
os movimentos da mandíbula.

 

Negociação funcional

 

Etapa 5 – Angulações e guias integrando o movimento mandibular.

O passo final é afinar o esquema oclusal, integrando o movimento da mandíbula (movimentos excursivos) para ajudar a definir angulações funcionais, orientações, ângulos de cúspide e remoção de interferências.

Geralmente, isso pode ser incorporado traduzindo ângulos básicos para o articulador semiajustável. Mais comumente, as restaurações são projetadas de acordo com os princípios padronizados e ajustadas aos movimentos reais da boca. Atualmente, alguns dispositivos/sensores permitem registrar o movimento real da mandíbula, admitindo ajustar o design no computador aos movimentos excursivos da mandíbula. Independentemente da tecnologia utilizada, os ajustes intraorais oclusais finais sempre serão necessários e dependerão das habilidades clínicas, do conhecimento e da experiência do operador.

Depois que os dois arcos são projetados, os modelos 3D são analisados em conjunto com o restante da documentação do paciente. O brainstorm interdisciplinar baseado nessas informações gerará o plano e a estratégia do tratamento.

 

Christian Coachman

Dentista e ceramista graduado pela USP; Criador do Conceito DSD; Palestrante e consultor internacional; Membro da Academia Brasileira e Americana de Odontologia Estética; Clínica particular em São Paulo.

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