Publicado em: 20/05/2019 às 14h11

A longevidade das restaurações dentais

Professores com experiências distintas e visões complementares analisam as características dos materiais e suas indicações.

Nos últimos anos, houve um crescente aumento no desenvolvimento de novos materiais dentários, técnicas e estratégias para o tratamento restaurador – fato motivado tanto pelo aperfeiçoamento tecnológico como pela necessidade de substituir a amálgama. Além disso, outro motivo importante é o apelo estético, visto que as novas restaurações são altamente mimetizáveis com a coloração do dente natural.

Por outro lado, o aumento da gama de materiais disponíveis trouxe à tona discussões em torno de aspectos relacionados às características dos materiais e à durabilidade dos tratamentos. Com isso em mente, a PróteseNews reuniu professores com experiências distintas e visões complementares para fazer uma análise sobre a longevidade de restaurações diretas e indiretas, levando em consideração as características dos materiais e suas indicações.
 

Evidências científicas

Marcelo Giannini
Professor associado do Depto. de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade de Campinas (FOP/Unicamp).

Vanessa Cavalli Gobbo
Professora assistente doutora do Depto. de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade de Campinas (FOP/Unicamp).

Eduardo Fernandes de Castro
Doutorando em Clínica Odontológica do Depto. de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade de Campinas (FOP/Unicamp).

Amanda Endres Willers
Doutoranda em Clínica Odontológica do Depto. de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade de Campinas (FOP/Unicamp).

 

A longevidade das restaurações dentais é um dos assuntos mais interessantes da Clínica Odontológica para se discutir. Desperta o interesse dos dentistas e é tema de muita pesquisa, por ser importante no quesito prognóstico clínico, no entendimento da durabilidade do tratamento e dos procedimentos restauradores diretos e indiretos. A literatura apresenta muitas informações, e a previsibilidade dos procedimentos restauradores está bem estabelecida.

A experiência, o desempenho e o conhecimento do profissional interferem na longevidade das restaurações adesivas. Além disso, para obter alta durabilidade dos tratamentos, é importante ter preparos dentais bem confeccionados, indicação precisa dos materiais restauradores, uso correto das técnicas e equipamentos de qualidade. Vale lembrar que hoje temos uma grande variedade de materiais e técnicas para restaurações diretas e indiretas, por isso as boas decisões clínicas são fundamentais. A colaboração do paciente durante a execução dos procedimentos clínicos, além de seus hábitos e sua motivação em termos de saúde e higiene, também influencia na longevidade. Por isso, tanto a condição inicial da saúde oral quanto as limitações e dificuldades encontradas durante o tratamento devem ser reportadas nas descrições dos atendimentos, para identificar futuros problemas com os procedimentos realizados.

Um estudo mostrou que pacientes com pobre manutenção da saúde oral apresentaram maior risco de falha das restaurações. Esse experimento envolveu a avaliação de molares permanentes de crianças, e as restaurações adesivas tiveram sobrevida limitada (14,6% para resina composta) – quanto maior a restauração, maior foi a taxa de falha1.

Com relação aos trabalhos indiretos, as coroas protéticas mostram semelhante longevidade quando comparadas a restaurações diretas de compósito e de amálgama na avaliação em curto período, entretanto, naquelas feitas após cinco, dez e 15 anos, as coroas protéticas mostraram taxa de sobrevivência superior com relação às restaurações diretas2. Os casos de laminados cerâmicos com finalidade estética são considerados previsíveis, com sobrevivência estimada de 93,5% em dez anos3. Quando esse tipo de peça protética foi confeccionado com tecnologia CAD/CAM, a taxa média de sobrevivência foi de 99% e a taxa de sucesso foi de 96,4% após cinco anos4.

Segundo um estudo5, as restaurações indiretas totalmente cerâmicas demonstraram longevidade aceitável em comparação às próteses convencionais, como as coroas metalocerâmicas. Para esses autores, no ano de 2010, em dentes anteriores os clínicos poderiam indicar variadas marcas comerciais, porém, para restauração dos dentes molares, apenas alguns sistemas cerâmicos forneceram boas taxas de sucesso e previsibilidade a longo prazo. O número de complicações clínicas com próteses fixas parciais em cerâmica pura continuava elevado, mesmo com o aumento do tamanho do conector. Com relação às próteses de zircônia, quando ela é usada como infraestrutura ou coping, o problema clínico de lascamento da cerâmica de cobertura ainda persiste. De modo geral, a taxa de sucesso para as restaurações indiretas pode ser reduzida significativamente em casos de pacientes com bruxismo e dentes desvitalizados3,6.

Quando foram iniciados os estudos de longevidade das restaurações de resina composta, na década de 1980, o nível de durabilidade clínica desejado era o das restaurações de amálgama. Para alguns autores7, as diferenças entre as restaurações com materiais à base de compósito e de amálgama começam a ser distintas após cinco anos. Recentemente, um estudo8 mostrou que as restaurações de resina composta não tiveram um desempenho melhor do que as de amálgama e ressaltou que o custo da confecção das restaurações estéticas é consideravelmente maior. Os tempos de sobrevivência reportados por esses autores para as restaurações de resina composta e amálgama foram 6,9 e sete anos, respectivamente. Vários estudos têm apontado que a longevidade das restaurações de compósito em dentes posteriores é de aproximadamente seis anos e que, aumentando o tamanho das cavidades, com envolvimento das faces proximais dos dentes, a longevidade da restauração é reduzida, enquanto que ela pode ser maior quando feitas em dentes anteriores, como em classe III9-11.

Um estudo que acompanhou restaurações em molares a cada cinco anos mostrou que cerca de 41% das restaurações sobreviveram sem reintervenção em 15 anos, 50% em dez anos e 66% em cinco anos2. Outra avaliação com 22 anos de acompanhamento clínico indicou que mais de 50% das restaurações de compósito em dentes posteriores estavam em condições aceitáveis12.

Na substituição de uma restauração, o critério adotado sempre deve ser definido, podendo ser funcional, estrutural ou estético. De modo geral, as restaurações falham por fratura de material e dente, baixa resistência da união dente/restauração, cárie recorrente e perda do selamento marginal proporcionado pelo adesivo ou degradação marginal do material  restaurador13-14. Na avaliação da condição clínica do dente restaurado, é necessário verificar sempre a possibilidade de abordagens menos invasivas, como reparos, recontornos e repolimentos15.

Figura 1 – Dente 36 com coroa protética de cerâmica pura (Empress II, Ivoclar Vivadent) cimentada com Panavia F (Kuraray Noritake) e dente 37 com restauração classe II MOD de compósito. Após 20 anos, a coroa cerâmica apresenta boa condição, enquanto a restauração de compósito necessita ser reparada ou substituída pela falha no selamento das margens oclusais vestibulares.

 

Figura 2 – Dentes 46 e 47 com extensos onlays cerâmicos fraturados e com necessidade de substituição. O dente 46 já apresenta grande perda de estrutura protética, enquanto o 47 apresenta trincas visíveis que partem da região central para as faces mesial, vestibular e lingual, local que tem a pior adaptação do material protético. Mesmo com as trincas, a estrutura da restauração continua aderida ao dente.

 

Figura 3 – Dente 47 com severa infiltração na margem mesial da restauração de amálgama classe II (OM), com fratura do esmalte na mesial, trinca para a face lingual na cúspide mesiolingual e perda da cúspide mesiovestibular, frente à falha do selamento e infiltração nas margens do preparo da face mesial da restauração. Dente 46 com restauração de amálgama classe I (OV) e severo desgaste oclusal.

 

Figura 4 – Dentes 36 e 37 restaurados com resina composta (Z100, 3M Oral Care) e adesivo simplificado (Single Bond, 3M Oral Care), com 20 anos em função. As margens em esmalte das restaurações classe I (oclusais) garantem o selamento, enquanto o compósito apresenta-se opaco, mas sem facetas acentuadas de desgaste.

 

Figura 5 – Dentes 36 e 37 restaurados com resina composta e selamentos marginais duvidosos. A restauração do dente 36 apresenta perda da escultura, algumas partes das margens com pigmentação e com sugestão de adesão comprometida em esmalte em algumas áreas do ângulo cavo-superficial, necessitando de acompanhamento adicional para decisão final de substituição ou não da restauração. O dente 37 foi restaurado com compósito, parecendo que o material restaurador foi muito mal inserido e polido, apresentando-se rugoso, com falta de material na região vestibular e na região lingual da face oclusal, além de pigmentação no corpo da restauração e em partes das margens do preparo. A condição de saúde oral deste paciente é muito boa, com ausência de biofilme nas margens cervicais dos dentes e nas áreas deficientes das restaurações, fazendo com que as restaurações permaneçam em condições funcionais e estruturais. Mas, os comprometimentos apresentados não sugerem a alta longevidade delas.


 

Referências
1. Casagrande L, Seminario AT, Correa MB, Werle SB, Maltz M, Demarco FF et al. Longevity and associated risk factors in adhesive restorations of young permanent teeth after complete and selective caries removal: a retrospective study. Clin Oral Investig 2017;21(3):847-55.
2. Lucarotti PSK, Burke FJT. The ultimate guide to restoration longevity in England and Wales. Part 7: premolar teeth: time to next intervention and to extraction of the restored tooth. Br Dent J 2018 Oct 5 (DOI: 10.1038/sj.bdj.2018.816). Epub ahead of print.
3. Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Dumfahrt H. Clinical performance of porcelain laminate veneers for up to 20 years. Int J Prosthodont 2012;25(1):79-85.
4. Nejatidanesh F, Savabi G, Amjadi M, Abbasi M, Savabi O. Five year clinical outcomes and survival of chairside CAD/CAM ceramic laminate veneers – a retrospective study. J Prosthodont Res 2018;62(4):462-7.
5. Land MF, Hopp CD. Survival rates of all-ceramic systems differ by clinical indication and fabrication method. J Evid Based Dent Pract 2010;10(1):37-8.
6. Reitemeier B, Hänsel K, Kastner C, Weber A, Walter MH. A prospective 10-year study of metal ceramic single crowns and fixed dental prosthesis retainers in private practice settings. J Prosthet Dent 2013;109(3):149-55.
7. Opdam NJ, Bronkhorst EM, Loomans BA, Huysmarns MC. 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 2010;89(10):1063-7.
8. Birch S, Price R, Andreou P, Jones G, Portolesi A. Variations in survival time for amalgam and resin composite restorations: a population based cohort analysis. Community Dent Health 2016;33(3):208-12.
9. Sunnegårdh-Grönberg K, van Dijken JW, Funegård U, Lindberg A, Nilsson M. Selection of dental materials and longevity of replaced restorations in public dental health clinics in northern Sweden. J Dent 2009;37(9):673-8.
10. Kopperud SE, Tveit AB, Gaarden T, Sandvik L, Espelid I. Longevity of posterior dental restorations and reasons for failure. Eur J Oral Sci 2012;120(6):539-48.
11. Palotie U, Eronen AK, Vehkalahti K, Vehkalahti MM. Longevity of 2- and 3-surface restorations in posterior teeth of 25- to 30-year-olds attending Public Dental Service-A 13-year observation. J Dent 2017;62:13-7.
12. da Rosa Rodolpho PA, Donassollo TA, Cenci MS, Loguércio AD, Moraes RR, Bronkhorst EM et al. 22-Year clinical evaluation of the performance of two posterior composites with different filler characteristics. Dent Mater 2011;27(10):955-63.
13. Alvanforoush N, Palamara J, Wong RH, Burrow MF. Comparison between published clinical success of direct resin composite restorations in vital posterior teeth in 1995-2005 and 2006-2016 periods. Aust Dent J 2017;62(2):132-45.
14. Koshiro K, Inoue S, Sano H, De Munck J, Van Meerbeek B. In vivo degradation of resin-dentin bonds produced by a self-etch and an etch-and-rinse adhesive. Eur J Oral Sci 2005;113(4):341-8.
15. Léo Kriger. Aboprev – Promoção de Saúde Bucal (3a ed.) São Paulo: Artes Médicas, 2003.

 

Análise multifatorial

Wellington Cardoso Bonachela
Mestre e doutor em Reabilitação Oral, e professor livre-docente – FOB/USP.

Clara Fassoni Bonachela
Cirurgiã-dentista e mestra em Reabilitação Oral – FOB/USP.

A longevidade das próteses fixas pode ser afetada por múltiplos fatores1. Devido à variedade de técnicas empregadas e materiais utilizados, as falhas podem ser atribuídas tanto aos profissionais e materiais utilizados como a fatores de ordem técnica e biológica, incluindo cárie secundária, perda de retenção e defeitos marginais2.

Em uma clássica revisão sistemática, encontramos altos índices de sobrevivência das próteses fixas – cinco e dez anos –, diferenciadas entre próteses fixas convencionais (cinco anos: 93,8%; dez anos: 89,2%), próteses fixas com cantiléver (cinco anos: 91,4%; dez anos: 80,3%), próteses fixas sobre implante (cinco anos: 95,2%; dez anos: 83,7%), próteses sobre dente e implante combinadas (cinco anos: 95,5%; dez anos: 77,8%) e coroas unitárias sobre implante (cinco anos: 94,5%; dez anos: 89,4%), sendo que as principais falhas biológicas são relacionadas à cárie e à perda de vitalidade pulpar para as próteses sobre dentes, e perda de retenção e fratura da cerâmica de cobertura2. Em relação à retenção e à cárie, tanto o cimento quanto o preparo são condições que necessitam ser checadas nas peças ao longo do tempo durante as consultas e também nos trabalhos de investigação sistemática1.

Para evitar complicações em próteses fixas extensas, como problemas em fundição e adaptação que dificultam a limpeza, são demandados preparos dos dentes3. O preparo dentário é a fase mais importante no trabalho de prótese parcial fixa. O Dr. Lloyd Miller resumiu este pensamento sucintamente quando escreveu que nenhum outro procedimento clínico na prótese fixa revela mais o cuidado, a delicadeza e o bom senso usados por um dentista do que um preparo4. Ao realizá-lo, é importante executá-lo de forma adequada e respeitando as distâncias biológicas.

Os provisórios precisam ser bem reembasados para que o paciente possa ter uma boa recuperação gengival, por isso torna-se importante dispor de fios no término dos preparos e também silicone de adição, executando uma boa moldagem e modelos de gesso. Além disso, é fundamental respeitar a oclusão dos dentes, já que existem muitas diferenças entre a máxima intercuspidação habitual e cêntrica. É recomendado que no final do trabalho seja obtida uma oclusão mutuamente protegida, na qual os dentes posteriores protegem os anteriores e os anteriores desocluem os posteriores. Diante disso, os guias caninos são importantes, bem como muitos aspectos que precisam ser respeitados na articulação temporomandibular, como o côndilo apoiado na crista superior da cavidade glenoide, conforme relata Frank Celenza (1989).

Para entender a aplicabilidade clínica das cerâmicas puras reconstruindo e mantendo bons resultados sobre as metalocerâmicas, é necessário obter um robusto e estimado resultado de sobrevivência nas incidências biológicas e técnicas de cerâmicas puras e metalocerâmicas5. Isso porque a primeira função do cimento é estabelecer uma retenção adequada durante o selamento das margens e o espaço entre o dente e a coroa – lembrando que o cimento de fosfato de zinco foi o melhor material em 200 anos. Em conclusão, os clínicos entendem que, para a seleção do cimento adequado, o ionômero de vidro e o cimento resinoso seriam melhores escolhas do que o fosfato de zinco6.

Figura 1 – Análise e diagnóstico dos dentes anteriores.

 

Figura 2 – Desgaste e confecção de preparos para prótese fixa anterior metalocerâmica.

 

Figura 3 – Desgaste dos dentes vizinhos caninos.

 

Figura 4 – Confecção dos provisórios nos dentes 13 e 12.

 

Figura 5 – Vista oclusal dos preparos e condição gengival tecnicamente saudável.

 

Figura 6 – Confecção de provisórios para ajudar o contorno gengival.

 

 

Figura 7 – Ponto de solda entre as peças metálicas com duralay no pôntico.

 

Figura 8 – Prova e ajustes das porcelanas e envio ao laboratório.

 

Figura 9 – Ajuste da peça no modelo de gesso e glaze.

 

Figura 10 – Cimentação da peça com fosfato de zinco. O paciente se sentiu feliz.

 

Referências
1. Söderfeldt B, Palmqvist S. A multilevel analysis of factors affecting the longevity of fixed partial dentures, retainers and abutments. J Oral Rehabil 1998;25(4):245-52.
2. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15(6):625-42.
3. Näpänkangas R, Salonen-Kemppi MA, Raustia AM. Longevity of fixed metal ceramic bridge prostheses: a clinical follow-up study. J Oral Rehabil 2002;29(2):140-5.
4. Shillingburg HT, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentos dos preparos dentários para restaurações metálicas e porcelanas. São Paulo: Quintessence Publishing Co Inc., 1997.
5. Sailer I, Pjetursson BE, Zwahlen M, Hämmerle CH. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part II: fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2007;18(suppl.3):86-96.
6. Edelhoff D, Ozcan M. To what extent does the longevity of fixed dental prostheses depend on the function of the cement? Clin Oral Implants Res 2007;18(suppl.3):193-204.

 

Diversidade de materiais

Claudio Luiz Sendyk
Mestre e doutor em Dentística, e professor doutor do Depto. de Prótese Fixa – Fousp.

 

Os materiais plásticos de aplicação direta, como amálgamas e resinas compostas fotopolimerizáveis, deveriam ser indicados apenas em cavidades pequenas e sem envolvimento com as cargas oclusais. As amálgamas foram amplamente empregadas nos últimos cem anos devido ao baixíssimo custo e à facilidade de confecção, mas atualmente são cada vez menos utilizadas, sendo substituídas no início pelas resinas compostas quimicamente ativadas e, posteriormente, pelas fotopolimerizáveis1. Na maioria das vezes, para preencher cavidades em molares e pré-molares, as amálgamas caem em desuso devido à preferência do paciente por materiais de coloração semelhante a do dente2.

As resinas compostas fotopolimerizáveis e seus adesivos, de longevidade menor que a de vários materiais restauradores utilizados em Odontologia, apresentam altos índices de fratura e cáries secundárias. Bem mais utilizadas do que as amálgamas, elas possuem biodegradação pela atividade de esterase presente na saliva e nas bactérias bucais. Assim, é comum a presença de infiltração salivar e crescimento bacteriano cariogênico e viral na interface do material restaurador/dente, ocasionando a médio prazo cáries recorrentes, hipersensibilidade e inflamação pulpar. No momento da remoção do material antigo presente na cavidade oral, pelas fresas de alta rotação, percebe-se nitidamente o odor fétido característico de material infiltrado. Mesmo assim, as resinas compostas têm sido a opção mais utilizada, devido ao baixo custo, boa cor/estética, facilidade e rapidez de confecção, quando comparadas aos demais materiais. Na verdade, o maior problema está nas indicações incorretas, já que são recomendadas para preencher cavidades pequenas, onde a face oclusal do remanescente dental ainda participa ativamente da oclusão. Assim, o material restaurador não sofre sob a ação das cargas oclusais.

As amálgamas apresentam expansão tardia e as resinas compostas fotopolimerizáveis têm contrações em direção à fonte luminosa, acarretando possíveis fraturas em cavidades extensas. Mesmo com indicações erradas, elas têm sobrevivido ao longo tempo de uso, pois as consequências demoram para aparecer – como fraturas, desequilíbrios oclusais e manchamento no material ou mesmo no remanescente dental. Para cavidades maiores, deve-se sempre utilizar materiais restauradores indiretos. As cavidades maiores são aquelas onde os contatos oclusais situam-se sobre o material restaurador, exigindo resistência e, ao mesmo tempo, permitindo um desgaste à abrasão semelhante ao do esmalte dental. Parece simples e lógico, porém verificamos que a Odontologia prática do dia a dia desrespeita estas regras com frequência. Assim, inlays, onlays e overlays são confeccionadas em metal de várias qualidades, tipo II (prata-estanho), tipo III (prata-paládio ou ouro) e tipo IV (cobre-alumínio ou níquel-cromo).

Quanto maior a dureza da liga metálica, maior sua longevidade. Ligas de ouro são o padrão e a referência em material restaurador para cavidades extensas, apresentando como limitação a cor e o custo elevado. No final dos anos 1980, começaram a surgir adesivos que melhoraram muito o processo de cimentação, com adesão verdadeira das peças protéticas. Paralelamente, novos materiais cerâmicos começaram a ser desenvolvidos.

A nanotecnologia, que possibilita a desconstrução molecular e sua reconstrução com outros átomos, permitiu e permitirá o aparecimento de materiais impressionantes. Prova disso são os possíveis usos para uma Odontologia mais estética, mais conservadora e menos invasiva, como fragmentos, lentes de contato dentais, facetas, infraestruturas para elementos fixos, pilares intermediários em implantes etc3. A duração destes materiais, utilizados hoje em grande escala, é ainda pouco estudada, pois publicações recentes compilam o uso de dois a dez anos apenas de zircônia, cerâmica vítrea e resina modificada de cerâmica4. São materiais em constante evolução e, em algum momento, teremos que parar e rever conceitos antigos em que a prótese de elemento dental deveria ser em metal ou metalocerâmica devido à resistência.

Várias são as possibilidades de materiais muito mais baratos, resistentes e que podem ser confeccionados por impressão ou por torneamento, diminuindo o erro e a dependência de fatores humanos. Vivemos hoje um momento de disruptura tecnológica.

Na procura pela longevidade das restaurações dentais, é preciso ter sempre em mente o tamanho da cavidade a ser restaurada, a profundidade, a relação oclusal, o material do antagonista, a resistência do material, a espessura, a capacidade de desgaste quando em uso, a resistência ao torque quando em implantes, os sistemas adesivos utilizados, a fonte luminosa de fotopolimerização, a duração da maquiagem de superfície, além dos hábitos oclusais parafuncionais, os anseios e o comprometimento do paciente com o tratamento5. É fundamental ampliar a visão e os conhecimentos, pois, com o desenvolvimento da inteligência artificial, a velocidade das mudanças será muito rápida. Vivemos uma verdadeira febre na estética dental, possibilitando a modificação de forma e cor em elementos dentais perfeitamente saudáveis. Eticamente, não é fácil se posicionar frente aos valores e anseios do paciente, uma vez que esta realidade passou a ser tecnicamente possível.

Figuras 1 – Lentes de contato cerâmicas de dissilicato de lítio usadas para corrigir a forma e a cor dos elementos 13, 12, 11, 21, 22 e 23. A. Antes. B. Depois.

 

Figuras 2 – Lâminas de dissilicato de lítio nos elementos 12 e 21, e coroa de zircônia estratificada no 11.

 

Figuras 3 – Possibilidade técnica de confeccionar Vonlay (4/5) com as margens finas e estéticas.

 

Referências
1. Jackson R. Esthetic inlays and onlays. In: Contemporary Esthetic Dentistry 2012.
2. Brian HC, Lam OL, Jagannathan N, Botelho MG. A systematic review of amalgam bonded restorations: in vitro and clinical findings. J Contemp Dent Pract 2018;19(8):1013-24.
3. Kruzic JJ, Arsecularatne JA, Tanaka CB, Hoffman MJ, Cesar PF. Recent advances in understanding the fatigue and wear behavior of dental composites and ceramics. J Mech Behav Biomed Mater 2018;88:504-33 (DOI: 10.1016/j.jmbbm.2018.08.008).
4. Borrero-Lopez O, Guiberteau F, Zhang Y, Lawn BR. Wear of ceramic-based dental materials. J Mech Behav Biomed Mater 2019;92:144-51 (DOI: 10.1016/j.jmbbm.2019.01.009).
5. Blum IR, Ozcan M. Reparative dentistry: possibilities and limitations. Curr Oral Health Rep 2018;5(4):264-9 (DOI: 10.1007/s40496-018-0191-1).

 

Restaurações diretas versus indiretas

Clovis Pagani
Mestre e doutor em Clínicas Odontológicas – Fousp; Professor titular do Depto. de Odontologia Restauradora e professor do curso de pós-graduação em Odontologia Restauradora (mestrado/doutorado) – ICT/Unesp.

Eduardo Bresciani
Mestre e doutor em Dentística – FOB/USP; Professor associado da disciplina de Dentística – ICT/Unesp.

Carolina Baptista Miranda
Mestra e doutora em Odontologia Restauradora – ICT/Unesp; Professora adjunta do Depto. de Propedêutica e Clínica Integrada – UFBA.

Tássia Monique dos Santos Pereira
Graduanda na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

 

O crescente avanço das técnicas e dos materiais restauradores proporciona a diversidade de materiais odontológicos no mercado, sendo necessário que o profissional tenha conhecimento sobre as propriedades mecânicas e os modos de falha de cada um. Diversos desafios são encontrados a respeito das suas propriedades para obter um material restaurador ideal, sendo que ele é categorizado quanto às propriedades mecânicas, aplicação, biocompatibilidade e estética1.

A Odontologia contemporânea baseia-se em técnicas minimamente invasivas, e o uso de procedimentos menos conservadores deve ter indicações bem fundamentadas2. Entre os fatores que influenciam a longevidade dos tratamentos restauradores estão: o tipo de material utilizado, a técnica restauradora, a extensão da restauração, a idade do paciente, a unidade dentária e a posição ocupada na arcada3. Comumente, no que tange o tratamento restaurador, a escolha entre o uso da técnica direta e indireta está relacionada principalmente com a extensão da cavidade a ser restaurada, sendo que os estudos in vitro e in vivo revelam evidências contraditórias sobre o desempenho clínico de ambas2.

Para alguns autores4, a longevidade clínica dos materiais restauradores adesivos utilizados na contemporaneidade, sejam diretos ou indiretos, sob circunstâncias ideais ou abaixo do ideal, não difere significativamente. Por muito tempo, acreditava-se que as restaurações indiretas eram procedimentos mais duradouros, nos quais o dente a receber uma restauração indireta tinha todos os materiais restauradores diretos removidos ou recobertos pela restauração indireta, em uma tentativa de promover a longevidade da restauração. Isso era fundamentado no pressuposto de que, com a restauração indireta, seria obtido melhor ajuste marginal e os materiais utilizados nesta modalidade seriam mais resistentes à deterioração ao longo do tempo, devido ao desgaste, fratura e descoloração4.

Neste ponto, um estudo5 afirma que as restaurações indiretas têm uma taxa de falha anual média mais baixa em comparação às restaurações diretas, porém é necessário cautela nas recomendações das técnicas, independentemente do material utilizado, visto que os produtos estão em constante evolução. Para o autor, principalmente as resinas compostas e cerâmicas odontológicas têm sofrido grandes mudanças técnicas, como a introdução dos sistemas computadorizados (CAD/CAM)5.

Em função de melhorias observadas nos materiais restauradores e avanços nas opções de tratamento, os procedimentos adesivos têm oferecido excelente desempenho funcional, estético e durabilidade6. Em cavidades de tamanho médio a grande, a tendência é indicar a técnica restauradora indireta, visando sucesso e viabilidade a longo prazo6. Outros autores4 também defenderam o uso da técnica indireta, principalmente em pacientes que sofrem com desgaste dentário severo, em especial os jovens. Segundo eles, os principais fatores etiológicos do desgaste dentário severo, incluindo a perda da dimensão vertical, são a erosão e o bruxismo4. Para estes pacientes, é requerida reabilitação restauradora indireta com cerâmica, visando maior durabilidade4. Outras vantagens das restaurações indiretas em relação às diretas são: possibilidade de realizar um projeto pré-operatório com wax-up e melhor estabelecimento da oclusão e dimensão vertical4. De forma contraditória, no entanto, uma revisão baseada em evidências científicas não mostrou diferença estatisticamente significativa nas taxas de longevidade e falha entre procedimentos restauradores diretos e indiretos. Assim, recomenda-se a reabilitação direta como opção de tratamento menos dispendiosa e comparativamente aceitável6.

A taxa de falha anual para as resinas compostas varia de 1,2% a 4,6%. Há relatos de que cerca de 25% das restaurações realizadas com este tipo de tratamento falham após um período de dez anos7. Por outro lado, outros trabalhos indicam taxas superiores de sucesso, com índices próximos a 97% em dez anos8 e 63% em 30 anos9.

Ao empregar a técnica direta, vários fatores devem ser considerados para a longevidade do tratamento, como: a prática clínica dos profissionais, os fatores relacionados ao paciente e a unidade dentária restaurada10. Com relação a esses pontos, observa-se que a taxa anual de falha é influenciada pelo tempo de formação clínica dos profissionais, obtendo maiores falhas nas restaurações realizadas pelo operador menos experiente. Quanto ao paciente, o percentual de falha é maior na faixa etária mais velha, em comparação com os grupos etários mais jovens. Já em relação à unidade dentária restaurada, as restaurações em molares mostram menor longevidade quando comparadas aos dentes anteriores e pré-molares7.

Em relação às falhas clínicas de restaurações de resina composta, as lesões de cárie recorrentes são a principal causa de falha restauradora, sendo maior em grupos de alto risco à cárie. As complicações endodônticas aparecem após um intervalo curto de tempo, geralmente no primeiro ano após a realização da restauração. A fratura do material restaurador é a segunda causa de falha e acontece geralmente durante o segundo ao sexto ano de acompanhamento. A partir do quinto ano, as cáries recorrentes passam a ser a principal causa de falha7.

Quanto à longevidade restauradora, não se pode deixar de falar da técnica com laminados cerâmicos, que hoje ocupa um lugar de destaque na Odontologia. A durabilidade desta modalidade restauradora está associada à adequada cimentação, orientação ao paciente e manutenção da restauração11. Esta técnica possui especificidades que devem ser levadas em considerações para que apresente longevidade11.

Em uma revisão da literatura, autores11 encontraram que os principais fatores relacionados à menor longevidade e resistência a longo prazo das restaurações com laminados cerâmicos são: falhas durante o preparo, indicação inadequada, alterações de cor e desgaste do material. Com base nos estudos analisados pelos autores, a técnica com laminados cerâmicos apresenta boa resistência ao desgaste, propriedades mecânicas satisfatórias, além de serem a melhor alternativa estética, porém exige conhecimento técnico por parte do profissional, planejamento do caso, conhecimento dos materiais e técnicas de preparo, agentes de cimentação, acabamento e polimento dessas restaurações11.

É desafiador o desenvolvimento de propriedades nos materiais restauradores odontológicos que os tornem ideais. A análise da longevidade dos procedimentos reabilitadores restauradores na literatura apresenta resultados de estudos com metodologias e materiais odontológicos diversos. Além disso, no decorrer do tempo, os materiais são aprimorados ou inovados, inviabilizando uma comparação direta.

O limite entre a indicação da técnica direta ou indireta ainda não é muito claro, o que pode gerar confusões entres os dentistas quanto à decisão terapêutica empregando um ou outro procedimento. Tentativas de determinar características para o emprego desta ou daquela têm sido relatadas4.

Além do limite entre as duas técnicas não ser claramente determinado, estudos que comparam ambas não relatam diferenças entre elas2,12. Em uma metanálise de cinco anos, não se detectou diferença na comparação entre restaurações diretas em resina e restaurações indiretas em resina ou onlays, independentemente se realizadas em molares ou pré-molares2. No Quadro 1 é apresentada uma síntese sobre a longevidade clínica das restaurações.

 

Referências
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11. Chalegre A, Barbosa T. Longevidade e resistência dos laminados cerâmicos (lentes de contato dentária) em reabilitações estéticas: uma revisão da literatura [dissertação]. Recife: Faculdade Integrada de Pernambuco, 2017.
​12. Congiusta MA. No differences in longevity of direct and indirect composite restorations. Evid Based Dent 2017;18(2):46.