Publicado em: 31/05/2019 às 10h01

Alvéolo palatino: uma alternativa à cirurgia de levantamento do seio maxilar

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior apresenta caso clínico no qual ilustra a técnica de instalação do implante no alvéolo palatino.

Tradicionalmente, em áreas de extração de molares superiores com seios extremamente pneumatizados e alvéolos penetrando no interior dos seios maxilares, o tratamento envolve várias etapas cirúrgicas e um período de tratamento cirúrgico que ultrapassa um ano (primeiro: exodontia e aguardar um período de cicatrização de 60 dias; segundo: cirurgia para levantamento do seio maxilar para enxertia e aguardar um período de cicatrização de seis meses; e terceiro: cirurgia para instalação de implante em área de levantamento de seio maxilar e aguardar um período de cicatrização de seis meses), até o início da confecção da prótese.

A técnica do alvéolo palatino é uma abordagem que minimiza o tempo, o custo e a morbidade do tratamento em alvéolos de extração em áreas de molares superiores, que apresentam seios maxilares extremamente pneumatizados e sem septo ósseo entre as raízes, com espessura para ancorar um implante. Nestes casos, os ápices dos alvéolos dentários assemelham-se muito a uma cúpula.

As cúpulas são usadas em estruturas arquitetônicas pelas mais diversas civilizações desde a antiguidade, devido à sua alta resistência mecânica. Clinicamente, também observamos a alta resistência mecânica destas cúpulas apicais quando tentamos instalar um implante em um alvéolo, nas condições descritas, penetrando em seios maxilares (semelhantes a dedos de luva), usando somente as brocas de alta velocidade de qualquer sistema de implantes. Frequentemente as brocas se deslocam durante a fresagem, principalmente na medida que aumentam de diâmetro. Assim, perdemos o controle fino da fresagem do osso, resultando no desgaste das finas paredes laterais do alvéolo, o que impede com frequência a instalação do implante. E, quando possível, o implante até poderá se tornar osseointegrado, mas a perda da integridade das paredes laterais do alvéolo levará ao fracasso da osseointegração por um problema biomecânico.

A dica para “quebrar a resistência mecânica da cúpula apical” e tornar as paredes laterais do alvéolo mais flexíveis, moldando-se à penetração do implante e, ao mesmo tempo, mantendo a sua integridade, é fazer uma perfuração no ápice do alvéolo com uma broca lança (2 mm). Em seguida, antes da fresagem e preferencialmente usando uma broca cônica com o comprimento do alvéolo (os implantes cônicos se adaptam melhor às paredes do alvéolo e  também obtêm melhor estabilidade primária do que os implantes cilíndricos), são simuladas a inclinação e a estabilidade primária do futuro implante.

O caso clínico abaixo ilustra a técnica de instalação do implante no alvéolo palatino. Em agosto, estaremos no IN 2019 divulgando técnicas com menor morbidade e minimamente invasivas, como a desta coluna e a RAPG.

Figura 1 – Corte tomográfico transaxial do elemento 26, mostrando uma altura óssea de 3,16 mm na área do septo interradicular. Esta altura óssea é insuficiente para a instalação de implantes. Figura 2 –
Aspecto clínico inicial
do elemento 26,
que apresentava desvio
e perfuração na raiz mesiovestibular
e trinca entre as raízes MV1 e MV2.

 

Figura 3 – Alvéolos após a exodontia, feita com odontosecção para separação das raízes (com o objetivo de preservar o fino osso das paredes dos alvéolos), com o implante cônico 5/13 instalado no alvéolo palatino com torque de 30 Ncm. O implante foi posicionado com o topo inclinado para vestibular, acompanhando a inclinação do alvéolo palatino, de forma que, durante o preparo do leito com as brocas, a haste da broca estivesse dentro do espaço da futura mesa oclusal, o mais próximo do sulco central. Isto pode ser feito tomando como referência as mesas oclusais dos dentes vizinhos. Os alvéolos vestibulares foram preenchidos com hidroxiapatita sintética de lenta absorção. Isto deve ser feito para preservação do volume do alvéolo, que resultará na preservação das margens gengivais, otimizando a estética – importante principalmente em pacientes com sorriso alto e amplo.

 

Figura 4 – Relaxamento do retalho vestibular para fechamento do alvéolo, na finalização da cirurgia. Uma técnica alternativa pode ser feita através do uso do cicatrizador personalizado para a reconstrução alveolar proteticamente guiada (RAPG)1.

 

Figura 5 – Na cirurgia de reentrada, o cicatrizador foi instalado. A incisão na crista foi feita mais palatinamente para permitir o reposicionamento apical do retalho, de forma que a linha mucogengival voltasse a sua posição original para não comprometer a estética rosa ao final do tratamento, e também para garantir uma faixa mínima adequada de gengiva inserida na vestibular.

 

Figura 6 – Tratamento restaurador protético realizado pelo Dr. Alexandre Harnist.

 

Figura 7 – Controle radiográfico de sete anos.

 

 

REFERÊNCIA
1. Vidigal Jr. GM. Cicatrizadores personalizados para a RAPG [On-line]. Disponível em <http://www.inpn.com.br/InPerio/Materia/Index/143725>.

 

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior

Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Pós-doutorando em Periodontia e professor adjunto – Uerj.