Publicado em: 21/06/2019 às 10h08

Cirurgia de cunha interproximal

Marco Bianchini detalha este recurso cirúrgico periodontal, que facilita procedimentos restauradores subgengivais.

Uma das situações mais rotineiras enfrentadas por nós, cirurgiões-dentistas que fazemos clínica geral, são as cáries com extensões subgengivais. Seja uma cárie “pura” ou uma infiltração em uma restauração antiga, estas cáries subgengivais parecem ser de simples resolução, mas podem se tornar um problema bastante intenso. Isso acontece porque, se o profissional não obedecer corretamente todos os princípios que norteiam uma restauração subgengival, a possibilidade de recidiva pode ser grande, aumentando sobremaneira o comprometimento do dente em questão. A cunha interproximal é um recurso cirúrgico periodontal que facilita procedimentos restauradores subgengivais e pode evitar que estes problemas apareçam.

Mesmo em condições de saúde periodontal, lesões de cárie, recidivas de restaurações deficientes e grandes excessos marginais tipo classe II, estendem-se com frequência para a região subgengival, porém sem invadir o espaço biológico. Estas extensões subgengivais dificultam o tratamento, especialmente com relação ao acesso a toda lesão, isolamento adequado do campo operatório e preparo cavitário. O que ocorre é que nestas situações a papila interdental está geralmente hipertrofiada, preenchendo parcial ou totalmente a área da lesão. Além disso, os picos destas papilas interdentais impedem a realização de um isolamento absoluto adequado ou que a margem de todo o término seja acessada, mesmo quando utilizamos fios ou grampos retratores. Nessas situações, a retração cirúrgica denominada de cunha interproximal deve ser adotada como forma de conveniência, para facilitar os procedimentos de preparo, restauração ou até mesmo remoção de grandes excessos de material restaurador. As figuras 1 a 7 ilustram um caso de cunha interproximal.

Figura 1 – Excessos de amálgama nas faces mesial e distal do elemento 36.

 

Figuras 2 e 3 – Cirurgia de cunha interproximal mesial e distal para visualização direta das faces proximais e dos excessos de amálgama que serão removidos.

 

Figuras 4 e 5 – Excessos de amálgama já removidos diretamente através de visão direta e sutura final com reposicionamento total do retalho.

 

Figuras 6 e 7 – O pós-operatório clínico e radiográfico após 14 dias. Observar a completa remoção dos excessos.

 

O desafio maior é que, na maioria das vezes em que temos extensões subgengivais – mesmo que discretas, após a remoção da cárie ou o repreparo do dente –, o espaço biológico acaba sendo invadido e uma cirurgia convencional de aumento de coroa clínica acaba tendo que ser realizada. Desta forma, a indicação ideal de uma cunha inteproximal fica um pouco restrita, e não muito frequente. Assim, antes de optar por este tipo de procedimento, é imprescindível que o profissional determine clínica e radiograficamente se há ou não invasão do espaço biológico, uma vez que este procedimento está contraindicado para os casos nos quais houver invasão desse espaço. O emprego da cunha interproximal, quando houver necessidade de osteotomia para a restituição do espaço biológico, poderá criar um defeito na arquitetura óssea (curva parabólica), dificultando a higiene por parte do paciente, podendo constituir-se em um nicho de retenção de placa.

Desta forma, embora essas situações de extensões subgengivais discretas que não violam o espaço biológico sejam raras, elas eventualmente aparecem e o clínico deve estar preparado para diagnosticar e executar corretamente o procedimento de cunha interproximal, que é menos invasivo, mais rápido e permite que a restauração definitiva seja feita na mesma sessão do procedimento cirúrgico. O que se deve evitar é o “amassamento” das papilas com matrizes mal adaptadas ou a remoção desordenada da gengiva com brocas ou curetas apenas para que seja alcançado o acesso subgengival.

Negligenciar a técnica da cunha interproximal é apostar no naufrágio de uma simples restauração que pode levar até a perda do dente. Vale lembrar que a confecção inadequada de uma restauração subgengival fatalmente leva a uma recidiva. Esta recidiva aumenta o tamanho da nova restauração, o que pode levar a um comprometimento pulpar e a uma endodontia. Destruições mais intensas, além da endodontia, acabam ocasionando a confecção de um núcleo e coroa total. E, assim, com o passar dos anos, o dente vai se fragilizando, chegando ao ponto de fraturar e receber um implante. Resumindo: o que iniciou com uma simples e pequena cárie subgengival, mal restaurada, acabou levando à perda do dente e confecção de um implante.

 

“Assim veio a mim a palavra do Senhor, dizendo: Antes que te formasse no ventre da tua mãe te conheci, e antes que saísses dela, te santifiquei; às nações te dei por profeta. Então disse o Profeta Jeremias após ser chamado por Deus: Ah, Senhor DEUS! Eis que não sei falar; porque ainda sou um menino. Mas o Senhor me disse: Não digas: Eu sou um menino; porque a todos a quem eu te enviar, irás; e tudo quanto te mandar, falarás. Não temas diante deles; porque estou contigo para te livrar, diz o Senhor. E estendeu o Senhor a sua mão, e tocou-me na boca; e disse-me o Senhor: Eis que ponho as minhas palavras na tua boca”. (Jeremias 1, 4-9) 

 

 
   


Marco Bianchini

Professor associado II do departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); autor dos livros "O Passo a Passo Cirúrgico na Implantodontia" e "Diagnóstico e Tratamento das Alterações Peri-Implantares".

Contato: bian07@yahoo.com.br